Гипоксическая, гиперкапническая кома (больной М., 63 лет)

Больной М., 63 лет, поступил 17/XI 1964 г. в терапевтическое отделение Больницы им. С. П. Боткина в тяжелом состоянии. Выраженный цианоз и одутловатость лица, акроцианоз, ортопноэ.

Резкая одышка — около 50 дыханий в минуту. Бледные, рыхлые отеки ног и нижней половины туловища. Дыхание ритмичное с нормальным соотношением фаз. Ногти в виде «часовых стеклышек». Грудная клетка цилиндрической формы с увеличенным переднезадним диаметром, перкуторный звук под легкими коробочный. Дыхание жесткое, много сухих хрипов, ниже левой лопатки обильные трескучие хрипы.

Откашливается в небольшом количестве слизисто-гнойная мокрота. Тоны сердца глухие, пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление при поступлении 140/85 мм рт. ст. Болезненность при пальпации подложечной области, больше справа, перкуторно печень выходит из подреберья на 3 см, температура 37,1°. Больной в течение многих лет страдает одышкой с выделением небольшого количества мокроты. Принимал теофедрин.

С 9/XI наступило резкое ухудшение: усилился кашель, появилась сильная одышка в покое, в течение нескольких дней образовались отеки.

Диагноз при поступлении: пневмосклероз, эмфизема легких, обострение хронической интерстициальной пневмонии, легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность II — III степени.

Назначения: строфантин, эуфиллин, отхаркивающая микстура, антибиотики, новурит, ингаляция кислорода.

18/XI рентгеноскопия: эмфизема легких, диффузно-очаговый пневмосклероз. Имеются указания на бронхоэктазии, плевральные шварты слева. Легочное сердце.

Электрокардиография: гипертрофия правого предсердия и правого желудочка. Состояние в течение первых двух дней без существенных перемен. Дыхание 40 — 45 в минуту.

21/XI к моменту утреннего обхода больной в бессознательном состоянии. На вопросы не отвечает. Серый цианоз лица и конечностей. Около 60 дыханий в минуту, частота пульса 88 ударов, артериальное давление 80/60 мм рт. ст. Температура 37,8°. Осмотр невропатологом очагового симптомокомплекса не выявил.

Заключение: картина аноксии мозга с явлениями отека его. Больному введен гидрокортизон, налажено капельное внутривенное вливание строфантина, кордиамина, кофеина, под кожу введен 1 мл 5% раствора эфедрина. Больной остается без сознания, но реагирует на оклик и болевое раздражение. Появился кашель, но мокрота не откашливается. Артериальное давление 65/45 мм рт. ст. Экстрасистолия. Дыхание стало аритмичным, неравномерным по объему. Цвет кожных покровов по-прежнему серо-цианотичный.

Состояние крайне тяжелое. Наличие острой дыхательной недостаточности, возникшей на фоне хронической, с резкой гиповентиляцией и развитием гипоксической комы определило показание к срочному применению трахеостомии и искусственного дыхания. Больной переведен в центр по реанимации при отделении неотложной хирургии больницы.

21/XI в 13 час. 10 мин. под местной анестезией произведена трахеостомия, введена канюля с обтурирующей манжеткой. Из трахеи аспирировано очень большое количество слизисто-гнойной мокроты. Состояние остается крайне тяжелым. Сознание не восстанавливается. Пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., дыхание — 56 в минуту, поверхностное.

14 часов: начато искусственное дыхание аппаратом РО-1 частотой 28 в минуту, минутный объем дыхания 13 л. Внутримышечная инъекция морфина и супрастина.

14 час. 20 мин.: состояние несколько улучшилось, больной порозовел, открывает глаза на оклик, искусственное дыхание продолжается.

18 часов: больной пришел в сознание, пульс 74 удара в минуту, правильный, артериальное давление 150/90 мм рт. ст., больной остается на искусственном дыхании.

22/XI, 10 часов: сознание ясное, пульс 74 удара в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., редкие экстрасистолы. Из трахеи отсасывается большое количество слизи. Искусственное дыхание прекращено. Самостоятельное дыхание достаточно глубокое — 26 в минуту.

Продолжается консервативная терапия: строфантин, мочегонные, эуфиллин, антибиотики.

23/XI: цианоз сохранился, но без серого оттенка. Дышит самостоятельно, ровно, 32 дыхания в минуту. Пульс 92 удара в минуту, артериальное давление 170/100 мм рт. ст. При рентгеноскопии обнаружена слева пневмония. Периодически через трахеостому аспирируется большое количество слизистого секрета.

С перерывами проводится искусственное дыхание. Отеки значительно уменьшились. Температура 37,1 — 37,2°. В последующие дни устойчивое состояние. Пульс 70 — 90 ударов в минуту, артериальное давление 170/100 — 180/110 мм рт. ст., незначительный цианоз. Туалет бронхов, искусственное дыхание.

25/XI, 14 часов: при значительном улучшении общего состояния, ритмичном дыхании (26 в минуту) произведена деканюлизация. Всего за 4 суток под аппаратным дыханием находился в течение 47 часов.

20 часов: состояние удовлетворительное, дышит свободно,

27/XI переведен в терапевтическое отделение. Коматозное состояние наступило у больного с хронической легочно-сердечной недостаточностью (II — III степени) в связи с обострением хронической интерстициальной пневмонии. Больной был выведен из коматозного состояния благодаря применению трахеостомии и искусственного дыхания.

«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн

Популярные статьи раздела