При установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики папиллом, особенно со злокачественной опухолью, большое значение имеют, по нашим данным, рентгено-томографические методы исследования.
Рентгенологически можно уточнить локализацию, распространенность процесса, характер роста, а также объективно наблюдать результаты лечения. Рентгенограммы и томограммы были консультированы Г. М. Земцовым, который указывает на несомненную ценность рентгено-томографии в диагностике доброкачественных опухолей глотки, гортани и трахеи (1953, 1960).
Методы рентгенологического исследования: обзорный (нативный), контрастный и томографический. Обзорные рентгенограммы были произведены у всех больных.
Контрастное исследование проводилось у некоторых из них — при локализации папиллом в придаточных пазухах носа.
Следует отметить, что рентгенодиагностике папиллом носа и придаточных пазух уделяется мало внимания. Рентгенография была проведена в лобно-носовой и подбородочно-носовой проекциях, решетчатые лабиринты исследовали по способу Я. А. Фастовского.
Папилломы носоглотки выявляли при обзорных рентгенограммах носоглотки в боковой проекции. Боковую рентгенографию гортани дополняли томографическим исследованием в передней проекции; оптимальным является срез глубиной в 1,5 — 2 см.
При рентгенографии придаточных пазух носа отмечалось значительное понижение прозрачности пораженной пазухи, иногда папилломы вырисовывались в виде четко ограниченного участка затемнения; у 5 больных определялась деструкция медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, хотя папиллома является доброкачественной опухолью, но при прогрессивном росте она может вызвать подобные костные разрушения.
Приведем пример.
Больная 3., 41 года, папилломы были обнаружены в области левой нижней раковины и латеральной стенки носа. При двукратной пункции левой верхнечелюстной пазухи был получен гной.
Мы решали вопрос: проводить лечение верхнечелюстной пазухи пункциями или произвести радикальную операцию?
При рентгенографии придаточных пазух носа и его полости в ноябре 1964 г. было обнаружено: лобные пазухи широко развиты, слизистая оболочка их центральной части и левой половины утолщена. В носовой полости изменений выявить не удавалось. Прозрачность левой верхнечелюстной пазухи умеренно снижена.
Носоподбородочная проекция придаточных пазух носа
Носоподбородочная проекция придаточных пазух
носа больной 3., 41 года.
Томографически на глубине 3 — 4 см от передней поверхности лицевого скелета выявлялось мягкотканное образование в среднем носовом ходе и верхней части нижней раковины. В месте прикрепления ее к латеральной стенке носовой полости имелся костный дефект.
Левая верхнечелюстная пазуха была диффузно затемнена. Основываясь на данных рентгенологического исследования, мы вскрыли верхнечелюстную пазуху и в ней были обнаружены множественные папилломы, аналогичные папилломам носа.
Томограмма придаточных пазух носа
Томограмма придаточных пазух носа на глубине
среза 4 см той же больной 3.
На основании неоднократно произведенных рентгенографических исследований гортани у взрослых, подростков и у ряда детей было отмечено как на боковой рентгенограмме, так и на томограмме следующее: папилломы обычно проецировались в виде малоинтенсивной равномерной тени овальной или шаровидной формы или в виде неправильных утолщений с гладкими полициклическими очертаниями.
Структура хрящей гортани при папилломе не была нарушена, что характерно для доброкачественных опухолей. Однако, как при любом нарушении звучности голоса и некотором форсировании мышечного аппарата гортани, на что указывает Г. М Земцов, папилломы вызывают усиление окостенения, обусловленного мышечной тягой. Для иллюстрации приводим данные рентгенограмм и томограмм гортани и трахеи.
Так у больной М., 34 лет, при ларингоскопии определялись крупнозернистые образования розового цвета, занимавшие область левой голосовой складки, гортанного желудочка и распространявшиеся на левое подскладочное пространство. При рентгенографии гортани в мае 1967 г. была выявлена бобовидной формы тень средней интенсивности, проецирующаяся на левую голосовую складку, просвет левого гортанного желудочка и левое подскладочное пространство. Края тени ровные, гладкие; остальные элементы гортани не изменены.
Боковая рентгенограмма гортани больной М., 34 лет
Показательными являются рентгенограммы и томограммы больного Ш., 18 лет, с распространенным папилломатозом гортани и трахеи. При ларингоскопии определялись множественные баллотирующие папилломы, расположенные на нижней поверхности голосовых складок и распространяющиеся на подскладочное пространство и на верхние отделы трахеи, просвет голосовой щели был резко сужен до 2 — 3 мм; дыхание осуществлялось через трахеостому.
Боковая рентгенограмма гортани больного Ш., 18 лет
При рентгенографии гортани в феврале 1966 г., начиная от уровня нижней поверхности голосовых складок, было обнаружено, что воздушный столб подскладочного пространства и трахеи занят дополнительной тенью полициклической фоормы на протяжении. 4 см до уровня стомы. Просвет трахеи на указанном участке резко сужен и деформирован.
Передняя томограмма гортани и трахеи
Передняя томограмма гортани и трахеи того же больного. Срез на
глубине 1,5 см от передней поверхности шеи.
Данные рентгенологического исследования больной М., 17 лет, иллюстрируют переход папилломатоза в злокачественную опухоль (рак). Ларингоскопия: в области основания надгортанника с переходом на обе желудочковые и голосовые складки, подскладочное пространство, переднюю комиссуру и просвет голосовой щели имелся опухолевидный инфильтрат красного цвета, местами с мелкозернистой поверхностью и белой окраски.
Просвет голосовой щели определяли только в заднем отделе, был щелевидной формы размером 0,2 — 0,3 см; утолщены черпаловидно-надгортанные складки. Подвижность гортани с обеих сторон слегка ограничена. Лимфатические узлы шеи не увеличены. При поступлении в связи с выраженным стенозом гортани больной сделана трахеотомия.
На боковой рентгенограмме гортани в сентябре 1966 г. было выявлено смещение кзади гортанной поверхности надгортанника, ее выпуклость, расширение преднадгортанникового пространства. Черпаловидно-надгортанные складки утолщены, воздушный столб гортани на их уровне значительно сужен. Над просветом стомы мягкие ткани утолщены, элементы хрящей гортани почти не определяются.
Боковая рентгенограмма гортани больной М., 17 лет
При томографии установлено, что элементы складок и гортанных желудочков не дифференцируются, обе половины гортани увеличены в объеме; сглажено подсвязочное пространство, что создает конусообразную форму воздушного столба на его уровне. Таким образом, данные рентгенологического исследования позволяют сделать вывод об имеющемся злокачественном новообразовании гортани. При гистологическом исследовании новообразования гортани установлен переход папилломы с погружным ростом в плоскоклеточный неороговевающий рак.
Передняя томограмма гортани
Передняя томограмма гортани той же больной. Срез на
глубине 2 см от передней поверхности шеи.
Все изложенное свидетельствует о большом значении рентгено-томографического исследования при постановке диагноза, уточнении распространенности процесса и при дифференциальной диагностике папиллом с другими заболеваниями дыхательных путей.
«Папилломы верхних дыхательных путей»,
И.А.Вознесенская
