Доступ при помощи продольного разреза
К очагам в надколеннике доступ возможен при помощи продольного разреза, проникающего до кости, и раздвигания вплетающегося сухожилия, расположенного на уровне предполагаемого поражения.
При значительном размере очага и его более поверхностном расположении некрэктомия представляется делом сравнительно простым; при глубокой же локализации и прилежании к покровному хрящу задача осложняется, так же как и при небольших по размеру очагах, которые нелегко найти (смотрите рисунок ниже).
Некрэктомия очага надколенника
Больной Б., 8 лет. Давность болезни 3 месяца.
а — рентгенограмма до операции;
б — рентгенограмма через 4 года после операции.
Вмешательства производятся при всех очагах щадящим образом с удалением некротического содержимого (в особенности секвестра) и грануляционной оболочки, костная же полость в глубине лишь умеренно выскабливается (кюретаж). Вместе с тем наружная стенка костного очага обязательно снимается, дабы получить широкое воссоединение с окружающими мягкими тканями, что оказывает наилучшее влияние на заживление полости.
Последнее время при использовании стрептомицина мы отказались от всякой пломбировки и большей частью полость оставляем, как говорят, под кровяным сгустком и лишь в отдельных случаях, в особенности при наличии свища, вводим на несколько дней тампоны, пропитанные йодоформ-вазолевой пастой (Vaselini 2 части, 01. Ricini 1 часть с добавлением йодоформа 10 : 100). Мы точно так же не применяем заполнения оставшейся полости костной стружкой (В. Д. Чаклин), в чем не имеется надобности, а риск инфицирования и неприживления остается.
Всего на костях, образующих коленный сустав, при обнаружении 92 изолированных очагов, было произведено 60 (65%) радикально-профилактических некрэктомий (4 — при переходе на сустав), из них на большеберцовой кости — 30, на бедренной — 17, на коленной чашке — 8 и при двойном поражении — 5. В довоенный период сделано 23 операции, в послевоенный — 37; у детей — 38 и у взрослых — 22. Результаты представлены в таблице ниже.
Результаты хирургического лечения
| Локализация очагов | Число больных | Оперировано | Из оперированных | ||
| полный успех | частичный успех | неуспех | |||
| Бедренная кость | 29 | 17 | 11 | 6 | — |
| Большеберцовая кость | 39 | 30 | 21 | 7 | 2 |
| Надколенник | 13 | 8 | 5 | 1 | 2 |
| Двойное положение | 11 | 5 | 3 | 2 | — |
| Всего | 92 | 60 | 40 | 16 | 4 |
| В процентах | — | — | 66,6% | 26,7% | 6,7% |
При консервативном лечении 32 больных полный успех отмечен у 13 (40,4% против 66,6% оперированных), частичный успех у 10 (31,2% против 26,7%) и неуспех у 9 (28,2%), что в 4 раза превышает неблагоприятные исходы у оперированных (6,7%). Вместе с тем следует подчеркнуть, что из общего числа неуспешных операций, т. е. не предупредивших перехода на сустав, все 4 относятся к периоду, когда не применяли стрептомицин.
Мы считаем, что некрэктомия в области коленного сустава является операцией весьма перспективной, а потому показания к ней должны быть расширены.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
