Прежде всего следует подчеркнуть, что при предоперационной лучевой терапии ни в коем случае не должны нарушаться основные принципы проведения радикального оперативного вмешательства, принятые в клинической онкологии, а именно: удаление пораженного органа или его части в пределах здоровых тканей (в футляре из здоровых тканей, А. И. Раков, 1968), вместе с регионарным лимфоаппаратом I и II порядка.
Принцип абластики и антиабластики также должен строго соблюдаться при выполнении радикального оперативного вмешательства при комбинированном лечении.
Предоперационное облучение, действуя наиболее пагубно на периферические отделы опухоли, хорошо кровоснабжаемые и потому наиболее радиочувствительные, подавляет жизнеспособность раковых клеток, что способствует соблюдению принципа абластики. Однако это не значит, что в таком случае теряется способность всех клеток опухоли к дальнейшей имплантации.
Цитологические исследования операционных смывов при комбинированном лечении рака прямой кишки (Р. Н. Кондрацкая, М. А. Зыбина, 1973) показали, что 68 — 95% раковых клеток, обнаруженных в смывах, имеют выраженные некробиотические изменения.
Вместе с тем в остальных клетках не удается обнаружить повреждений их структуры, которые можно было связать с облучением, и при их рассеивании возможность развития имплантационных рецидивов не может быть исключена. Нельзя пренебрегать принципом абластики, несмотря на проведение предоперационного облучения.
Соблюдение принципа анатомичности оперирования с тщательным гемостазом позволяет не только сохранить собственную кровь больного, что немаловажно, ибо чем меньше будет перелито консервированной крови для восполнения, тем безопаснее для больного, но и позволяет провести операцию наиболее надежно и абластично. Для выполнения обеих задач важное значение имеет хороший оперативный доступ, позволяющий манипулировать хирургу свободно и безопасно.
Само собой разумеется, что при той или иной локализации опухоли необходимо выбирать такой объем современной радикальной операции, который будет переносим для данного больного, особенно когда речь идет о таких сложных оперативных вмешательствах, как операции на пищеводе, кардиальном отделе желудка, легком, средостении, прямой кишке и др.
Данные наблюдений показывают, что проведение операции после интенсивного предоперационного облучения почти не отличается от аналогичных вмешательств, проводимых без облучения.
Мало того, у ряда больных мобилизация органов даже несколько облегчается за счет отека, усиления слизеобразования, обратного развития опухоли и уменьшения реактивного воспаления, которые успевают наступить к 8 — 10-му дню после начала облучения, вследствие чего граница между здоровой и пораженной тканью определяется более четко.
Кровоточивость практически не изменяется, и проведенные исследования по определению кровопотери при операциях после интенсивного облучения и вмешательства без облучения не дала достоверного увеличения средней кровопотери.
Вместе с тем хирург должен помнить, что он проводит операцию в зоне облученных тканей, в которых возможна лучевая реакция в послеоперационном периоде, и потому необходимо выполнять наиболее надежные оперативные вмешательства, о чем более подробно будет сказано при рассмотрении комбинированного лечения рака отдельных локализаций.
Очень важным является соблюдение строжайших принципов асептики, ибо больные после предоперационного облучения оказываются более подвержены развитию нагноений в ране вследствие снижения иммунологической реактивности организма. Борьба с инфекцией у таких больных представляется сложной, так как нагноение усугубляется особенностями реакций предварительно облученных тканей и заживление раны идет медленно.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
