Вторичный артрит - Туберкулез суставов - Патология - Костно-суставной туберкулез - Мед Читалка

Вторичный артрит

Вторичное возникновение туберкулезного поражения суставов из первичного костного очага, как уже говорилось, наступает двояко: или путем прорыва покровного хряща, составляющего стенку подошедшего сюда эпифизарного очага, или же путем прорастания грануломы из глубже расположенных или пристеночных очагов.

Прорывы наблюдаются значительно реже, чем прорастание, которое является самой частой причиной возникновения вторичного артрита.

Прорыв чаще всего сопровождается поступлением в полость сустава из очага сразу же и в большом количестве казеозных масс или даже гноя, что вызывает острую, неспецифического типа реакцию со стороны сустава: большой выпот, резкие боли и высокую температуру, на что указал еще Нелатон.

Эти острые явления держатся 3 — 4 недели, а затем переходят в подострые, и процесс постепенно приобретает обычный хронический характер, что связано уже с развитием в синовиальной оболочке специфических изменений — бугорков и бугорковой ткани, вызванных внедрением туберкулезных палочек, попавших в полость сустава вместе с казеозным содержимым очага. Такие острые воспаления, вследствие прорыва, наблюдаются главным образом в тазобедренном суставе примерно в 3 — 5% и преимущественно при больших ацетабулярных очагах.

Однако не всякий прорыв очага обязательно сопровождается развитием острого воспаления сустава. В отдельных редких случаях плотное творожистое содержимое даже большого очага (субхондральные каверны), несмотря на образования в центре отслоенного покровного хряща явного дефекта (перфорации), не находит выхода в сустав из-за тесного соприкосновения с покровным хрящом суставной поверхности другой сочленяющейся кости, в чем мне лично пришлось убедиться два раза при внесуставном удалении ацетабулярных очагов.

В этих случаях заражение наступает медленно и процесс развивается по обычному хроническому типу. Точно такое же медленное течение наблюдается при частичной отслойке и слущивании хряща на ограниченном пространстве при субхондральном разрастании грануломы.


Старый фиброзный очаг и костная каверна

Старый фиброзный очаг и костная каверна

Старый фиброзный очаг в субхондральной зоне бедренной кости; рядом с ним — костная каверна, окруженная слоем специфических грануляций, распространяющихся на синовиальную оболочку у места ее прикрепления. Гистотопографический срез мыщелка бедра, резекционный препарат. Больной П. Ф., 13 лет. Туберкулезный гонит, период обострения, история болезни 1124. Цветной рисунок с натуры. (Увеличение в 3 раза).


Переходный тип прорыва без острого воспаления наблюдается, во-первых, когда имеется субхондральный очаг чисто грануляционного типа; это обычно очень мелкие очаги, вызывающие ограниченное разъедание хряща (смотрите рисунок выше); во-вторых, когда подошедший к покровному хрящу очаг не содержит ни гнойного, ни казеозного распада, а состоит главным образом из омертвевших участков кости, в виде крупного секвестра, который вызывает в этом месте на хряще как бы пролежень, дефект, восполняемый обнажившейся поверхностью секвестра; чаще всего такая костная поверхность, плотная и блестящая, представляет собой субхондральную костную пластинку, сохранившуюся на суставном отделе краевого секвестра, нередко клиновидной или овальной формы (смотрите рисунок ниже).


Пристеночный субхондральный крупный очаг творожистого некроза
с конусовидным секвестром

Пристеночный субхондральный крупный очаг творожистого некроза с конусовидным секвестром

Очаг отграничен от остальной кости рубцовой зоной; над секвестром сохранившийся хрящ. В субхондральной зоне разрастания специфической гранулемы. Гистотопографический срез мыщелка бедра, резекционный препарат. (Увеличение в 3 раза). Больной Ф. А., 27 лет, давность заболевания 10 лет, период обострения. Резекция коленного сустава.


По-видимому, такие обнаженные от хряща, плотные, еще не вполне отделившиеся секвестры бывают причиной возникновения подобной же формы секвестров (костных очагов) на соприкасающейся суставной поверхности другой кости, как об этом писал Фемистер (Femister), назвав их «вторичными» секвестрами, наблюдаемыми на местах наибольшего давления костей («sich kiissende Sequester» — целующиеся секвестры).

Таким образом, перформация хрящевой стенки костного очага, открывающая путь для острого или хронического заражения сустава, может быть следствием трех причин: или разъедания хряща грануломой, или отслойки хряща, вызванной нарушением его питания, или, наконец, механического давления на хрящ с образованием пролежней на месте краевого секвестра.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев