Пересадка мочеточников в кишечник (уретероилеокутанеостомия)

Наибольшей популярностью на современном этапе пользуется уретероилеокутанеостомия.

Она названа по имени хирурга, который первым ее применил
— операция Бриккера [Bricker R. М., 1950].

Техника операции

Производят нижнесрединную лапаротомию. Отыскивают подвздошную кишку и, отступя 30 — 40 см от места ее впадения в слепую кишку, выкраивают сегмент длиной 25 — 30 см с хорошо выраженным сосудистым рисунком.

Образовавшиеся три конца подвздошной кишки сшивают аппаратом УКЛ, а четвертый оставляют свободным для выведения на кожу. Мобилизуют дистальные отделы мочеточников, причем левый проводят через мезосигмоидеум, вводят в них полиэтиленовые трубки и имплантируют в просвет сегмента одним из описанных выше способов.

Место анастомозов тщательно перитонизируют брюшиной. Укладывают сегмент поперечно на уровне промонториума к задней брюшине и фиксируют несколькими швами с таким расчетом, чтобы между ними не могла ущемиться кишка. Конец сегмента через разрез в правой или левой подвздошной области выводят на 2 — 3 см выше поверхности кожи и фиксируют его к апоневрозу и коже.

Кишечно-кожное соустье должно располагаться таким образом, чтобы удобно было носить фиксирующий пояс для мочеприемника. Дефект в брыжейке ушивают и восстанавливают целость тонкой кишки анастомозом бок в бок. Этапы операции представлены на рисунках.


Выкраивание сегмента

Выкраивание сегмента

Выкраивание сегмента из подвздошной кишки и восстановление
непрерывности тонкой кишки.


Изолированный сегмент

Изолированный сегмент

Изолированный сегмент подвздошной кишки с имплантированными
мочеточниками.


R. G. Wendel и соавт. (1969) несколько видоизменили операцию Бриккера. Они рассекают дистальные концы мочеточников вдоль на 1,5 — 2 см и сшивают их в виде одного устья, которое анастомозируют с проксимальным концом сегмента. Для предупреждения кишечной непроходимости и возможного просачивания мочи в зоне анастомозов М. Ф. Поляничко (1976) располагает сегмент подвздошной кишки на 2/3 его длины под переходную складку брюшины илеоцекального угла.

Послеоперационная летальность колеблется в пределах от 1,17 до 16%, составляя в среднем 8 — 10%. В обзоре Е. S. Parkhurst (1968), посвященном результатам операции Бриккера при удалении мочевого пузыря по поводу различных заболеваний, отмечалось, что смертельный исход наступил у 60 из 562 больных (больше 10%). Умер только 1 больной из 86 больных, которым произведена одномоментная цистэктомия с уретероилеокутанеостомией [Schoenberg Н. W. et al., 1973]. Причиной смерти были сепсис и почечная недостаточность.

По данным М. Hromadko (1977), от гангрены изолированного сегмента и сепсиса умерли 2 (14,3%) больных, а по данным Р. В. Clark (1978) — 7 (14%) из 58 больных. В наблюдениях R. Е Williams и соавт. (1980) при простой цистэктомии с уретероилеокутанеостомией (11 больных) смертельных исходов не было, а при радикальной цистэктомии (68 больных) умерли 16%.

Из других осложнений встречаются динамическая и механическая кишечная непроходимость, кишечные и мочевые свищи. В поздние сроки возникают стеноз кишечно-кожной стомы (10 — 15%), околостомические грыжи, пиелонефрит (5 — 13%) [Glenn J. Е. et al., 1968; Clark P. В., 1978].

При анализе 5-летней выживаемости обращает на себя внимание тот факт, что больные, как правило, умирают от прогрессирования злокачественного процесса, а не от осложнений, связанных с деривацией мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки [Schoenberg Н. W. et al., 1973; Williams R. E. etal., 1980].

Наш собственный опыт применения операции Бриккера небольшой — всего 10 больных. Из них 2 больным она была произведена как первый этап перед цистэктомией в связи с выраженным расширением верхних мочевых путей.

Одна больная умерла через 6 мес от истощения на почве множественных тонкокишечных свищей. У нее наступил некроз сегмента подвздошной кишки, в связи с чем потребовалось экстренное оперативное вмешательство, которое закончилось удалением некротизированного сегмента и двусторонней уретерокутанеостомией.

У ряда больных наблюдались и другие осложнения:
острый правосторонний пиелонефрит (1), нагноение в области кишечно-кожного соустья (1), периодически открывавшийся одиночный тонкокишечный свищ (1).

По сравнению, например, с уретеросигмоанастомозом, при операции Бриккера опасность серьезных осложнений значительно меньше. Подтверждением сказанному служит сравнительно низкая послеоперационная летальность.

Хронический пиелонефрит, прогрессирующая почечная недостаточность — бич других способов отведения мочи, после операции Бриккера наблюдаются редко и никогда не протекают так агрессивно. Существенным недостатком ее является непрерывное подтекание мочи на кожу со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Проблемы деривации мочи при удалении мочевого пузыря могут быть решены созданием совершенного мочеприемного устройства и применением операции Бриккера. В какой-то степени перспективным является метод индивидуального подбора и изготовления мочеприемников, который мы практикуем в своей работе.

Безусловно, идеальным решением вопроса было бы создание искусственного мочевого пузыря с сохранением мочеиспускания естественным путем. Этот принцип лежит в основе замещения мочевого пузыря изолированным сегментом подвздошной или сигмовидной кишки и соединения его с уретрой или мочепузырным треугольником.

В эксперименте подобная операция выполнена G. Tizzoni и A. Foggi (1888).

Функциональный результат был вполне удовлетворительным —
собака мочилась обычным путем.

В клинике энтузиастом образования мочевого пузыря из отрезка подвздошной кишки был R. Couvelaire (1961), который вместе со своими сотрудниками за 10 лет, начиная с 1950 г., произвел 50 операций. В ближайшее время после операции умерло 14 больных, у 5 наблюдалось нормальное мочеиспускание, а у 28 — полное или частичное недержание мочи.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

Вперед →