Частный случай (Больной Т., 24 лет)

Больной Т., 24 лет, в сентябре 1976 г. нащупал у себя в животе опухоль. К врачу обратился в апреле 1977 г. и был направлен в г. Баку, где 14.05.77 г. произведена пробная лапаротомия. Во время операции обнаружена больших размеров забрюшинная опухоль, занимающая почти всю брюшную полость. Опухоль вишневого цвета исходила из брыжейки тонкой кишки и была расценена как гемангиома.

При выделении опухоли возникло сильное кровотечение, потребовавшее реанимационных мероприятий. Операция была прервана, биопсия не сделана. Больного удалось спасти. По завершении послеоперационного периода и отдыха он был направлен в МНИОИ имени П. А. Герцена. При осмотре в институте в мезогастрии обнаружена плотная, бугристая, практически неподвижная опухоль размером 24X24 см, занимающая большую часть верхнего этажа брюшной полости. Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

Злокачественный характер опухоли по клиническим данным не вызывал сомнений, возможность повторной операции была маловероятна. Учитывая молодой возраст больного в нарушение правила обязательной морфологической верификации на консилиуме решено сделать попытку лучевой терапии опухоли.

С 08.07.77 г. проведена телегамматерапия методом стриптихтехники на пальпируемую часть опухоли общей дозой 1200 рад, что по биологическому эффекту соответствует 3000 рад. В результате лучевого лечения размер опухоли уменьшился до 21X18 см. Больной был выписан. При повторном стационарном обследовании с 15.11 по 23.12.77 г. отмечена дальнейшая регрессия опухоли.

Проведенные исследования тонкой кишки, мочевыделительной системы, аортография свидетельствовали о том, что исходной локализацией опухоли является брыжейка тонкой кишки. В связи с тем что в ходе обследования опухоль продолжала уменьшаться (реализация лучевого эффекта), было решено выждать еще месяц. Больной вновь поступил в институт в удовлетворительном состоянии. В мезогастрии определялась плотная, ограниченно подвижная опухоль размером 12X12 см, уходящая в правое подреберье.

На внутривенных урограммах от 16.02.78 г. определялось явное уменьшение отклонения правого мочеточника кнаружи, что свидетельствовало о регрессии забрюшинной опухоли.

Клинический диагноз: забрюшинная неорганная опухоль. Состояние после пробной лапаротомии 14.04.77 г. и лучевой терапии в июне — сентябре 1977 г.

Произведена операция: удаление опухоли брыжейки с резекцией печеночного угла толстой кишки. Срединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца. Опухоль предлежит к ране и тесно спаяна с брюшиной в области рубца. Участок брюшины с апоневрозом иссечен.

Плотная опухоль размером 14X12x6 см располагается в брыжейке тонкой кишки примерно в 1 см от связки Трейтца и уходит в забрюшинное пространство в области печеночного изгиба ободочной кишки. Начальная часть поперечной ободочной кишки интимно спаяна с передней поверхностью опухоли и отделить ее не удается. Вокруг опухоли рассечена брюшина брыжейки, произведена пункция для цитологического исследования и взят кусочек ткани для биопсии.

Экстренное цитологическое и гистологическое исследования характера опухоли не установили. Обнаружены отдельные атипические клетки, что подтвердило ее злокачественный характер. Опухоль выделена из жировой клетчатки забрюшинного пространства с поэтапной перевязкой крупных сосудов. Одна из ветвей верхней брыжеечной артерии уходила в опухоль.

Она перевязана и пересечена с сохранением основного ствола артерии. Ввиду интимного спаяния верхней брыжеечной вены с опухолью иссечен небольшой участок ее стенки с наложением бокового сосудистого шва. Поскольку опухоль интимно спаяна на небольшом участке с нижней ветвью двенадцатиперстной кишки, иссечена на протяжении 3 см мышечная стенка кишки без вскрытия ее просвета с восстановлением мышечного слоя узловыми шелковыми швами. У самой опухоли оба конца толстой кишки прошиты аппаратами УКЛ и пересечены. Опухоль с участком ободочной кишки удалена. Культи кишки перитонизированы. Аппаратом НЖК наложен анастомоз бок в бок между отводящим и приводящим концами ободочной кишки. Линия швов перитонизирована. Дефект заднего листка брюшины и брыжейки ушит непрерывным кетгутовым швом. Через отдельный прокол в брюшной стенке проведен резиновый дренаж. Брюшная полость осушена. Рана брюшной стенки ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании опухоли обнаружена лимфосаркома с признаками лучевого повреждения. В дальнейшем проводились повторные курсы химиотерапии. При контрольном осмотре через 3 года состояние больного хорошее. Признаков рецидива не выявлено.

В данном наблюдении имела место тактическая ошибка, заключавшаяся в том, что первая операция производилась в неподходящих условиях и неподготовленными хирургами. Кроме того, перед нами пример, когда творческий подход к разработке тактического плана с правильным последовательным применением разных методов лечения позволил получить хороший результат у больного, казавшегося не только неоперабельным, но и вообще неизлечимым.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман

Популярные статьи раздела

корпоративное предложение авиакасс