Постановка современного развернутого онкологического диагноза требует, как правило, участия ряда специалистов. К окончательному диагнозу лечащий врач обычно приходит при сопоставлении клинической картины с данными рентгенологического, цитологического, эндоскопического и других методов исследования.
Тактика должна вырабатываться на консилиуме специалистов. Разумная работа по оценке всех данных возможна только при соблюдении всеми специалистами правил заполнения медицинских документов.
Необходимость точного, своевременного и безошибочного ведения медицинской документации определяют прежде всего интересы больного. Наряду с этим любой медицинский документ имеет при условии правильного составления отчетное, научное и юридическое значение. Соответственно этому определяются и требования, предъявляемые к медицинским документам.
Основные требования, предъявляемые к каждому документу, следующие:
Перед сдачей в архив или передачей на следующий этап медицинского обслуживания больного со злокачественным новообразованием документ должен быть откорректирован. Корректировка заключается в соблюдении точного соответствия эпикриза данным истории болезни или амбулаторной карты, заполнении тех граф, которые почему-либо остались до последней корректировки незаполненными.
«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман