Примеры типичных ошибок заполнения выписок 27-онко (I)

Вот несколько примеров типичных ошибок заполнения выписок 27-онко, взятых из ежедневной почты оргметодотдела по онкологии Москвы в 1979 г.

Смотреть выписку

Выписка на больную Л., 42 лет. Получена в сентябре 1979 г. из горбольницы. Кроме паспортных данных, написан только диагноз: «Рак желудка IV стадии с метастазами в органы брюшной полости». Больше не написано ничего. Больная в стационаре умерла, вероятно, было вскрытие, но никаких сведений о том, был ли верифицирован диагноз как основной опухоли, так и метастазов, в выписке не содержится. Наконец, неизвестно от рака ли вообще умерла эта больная.

Такое заполнение выписки ставит под сомнение достоверность статистики заболеваемости и смертности от рака, тем более что и свидетельство о смерти содержит не более достоверные сведения.

Выписка на больного С, 68 лет. Лечился в августе 1979 г в горбольнице. Диагноз: «Рак (аденокарцинома) слепой кишки ША В лимфоузлах метастазов нет». Данные гистологического исследования«Аденокарцинома».

В графе 7 (Лечение) написано: «Правосторонняя гемиколэктомия, прямой илеотрансверзоанастомоз». Выписан 11 сентября.

При чтении этой выписки сразу возникает ряд важных вопросов: Почему поставлена III стадия заболевания? В каком лимфатическом узле не обнаружен метастаз? Как наложен анастомоз? Действительно, III стадия рака толстой кишки может определяться размером опухоли, глубиной прорастания кишечной стенки и, наконец, фактором регионарного метастазирования. В каждом из этих вариантов имеются свои особенности течения болезни и следует ожидать разных неприятностей в ближайшем и отдаленном периодах, что может существенно менять тактику ведения больного.

Никто не обязан знать, что такое «прямой анастомоз», а знать тип примененного анастомоза необходимо для того, чтобы при последующих рентгенологических и эндоскопических исследованиях не принять изменения в области соустья, характерные для некоторых оперативных приемов, за рецидив и не подвергать пожилого больного ненужным дополнительным обследованиям или даже повторным оперативным вмешательствам.

Выписка на больную Л., 63 лет. Лечилась в горбольнице в июле 1979 г. Диагноз: «Экзофитная карцинома слепой кишки, III стадия». Данные гистологического исследования: «Аденокарцинома с участками трансформации в коллоидный рак». Лечение: «Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом бок в бок» Лечение, назначенное после выписки: «Наблюдение в онкологическом диспансере».

Здесь опять не указано обоснование стадии, как и в приведенной ранее выписке. Кроме того, врач, заполнявший выписку, показал полное незнание структуры онкологической службы города, направив больную в онкодиспансер, в то время как она подлежит наблюдению и диспансеризации в районном онкологическом отделении. При такой рекомендации больная после операции вынуждена будет поехать не в ближайшую к дому поликлинику а в городской диспансер, расположенный в другом районе города, где ее не примут. Такая организационная неграмотность врача, отраженная в выписке, породит лишние мучения для больной и, возможно, вполне обоснованную жалобу.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман

Популярные статьи раздела

• Анализ основных медицинских документов (Анализ запущенности)
• Анализ основных медицинских документов (Ряд учреждений общего хирургического профиля)
• Анализ основных медицинских документов
• Частный случай (Больная Б., 57 лет)
• Частный случай (Больная А., 53 лет)
• Частный случай (Больная Ш., 65 лет)
• Частный случай (Больная М., 77 лет)
• Примеры типичных ошибок заполнения выписок 27-онко (II)
• Важность учетных форм
• Резекция желудка больному, которому ранее была сделана операция по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи