Эпикриз

Эпикриз должен составляться на более высоком уровне осведомленности о больном и его болезни, чем делались текущие записи. Кроме того, необходимо вносить дополнения к анамнезу и статусу по мере большего знакомства с больным.

Достоверный документ — это документ, основанный на несомненно верных и подлинных фактах, анализах, протоколах исследования биопсий и других объективных данных. Если данные изложены в пристрастном освещении, то этот документ не может быть признан правдивым. С другой стороны, документ может быть составлен правильно, но не обоснован объективными данными, а приведенные в нем соображения носят субъективный характер и могут вызвать различные толкования и сомнения. Этот документ хотя и правдив, но не может быть признан обоснованным.

Так, например, при записи консультации старшего товарища или решения консилиума в истории болезни фиксируется только результат обсуждения, а обоснование принятого решения объективными данными о больном не подтверждается. В случае ошибки в диагнозе или неправильном выборе врачебной тактики провести анализ причин ошибочного решения не представляется возможным.

В ежедневной практической работе врач постоянно сталкивается с рядом юридических вопросов, которые требуют особенно точной и четкой документации. При выдаче больничного листа или иного документа, удостоверяющего нетрудоспособность, свидетельства о смерти и т. п. может возникнуть потребность в проверке подлинности документа и указанных в нем данных.

Любая запись в амбулаторной карте или истории болезни всегда может превратиться в судебномедицинский документ, который в случае конфликта между больными или их родственниками и лечебным учреждением должен помочь подтвердить или опровергнуть доводы одной из сторон. Точное ведение документации — служебная обязанность врача; пренебрежение, халатное отношение к выполнению этой функции является серьезным служебным упущением, а иногда и преступлением.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман

Популярные статьи раздела

• Анализ основных медицинских документов (Анализ запущенности)
• Анализ основных медицинских документов (Ряд учреждений общего хирургического профиля)
• Анализ основных медицинских документов
• Частный случай (Больная Б., 57 лет)
• Частный случай (Больная А., 53 лет)
• Частный случай (Больная Ш., 65 лет)
• Частный случай (Больная М., 77 лет)
• Примеры типичных ошибок заполнения выписок 27-онко (II)
• Примеры типичных ошибок заполнения выписок 27-онко (I)
• Важность учетных форм