Типичные ошибки заполнения истории болезни

  1. В изложении анамнеза и объективных данных приводятся несущественные подробности, а важнейшие данные, необходимые для обоснования диагноза и выработки правильного тактического решения, опускаются.
  2. Неправильно формулируется и никак не обосновывается стадия процесса. Например, пишут в истории болезни: рак желудка, прорастающий в поперечную ободочную кишку с метастазами в регионарные лимфатические узлы (IV стадия, T3NX+M0). Совершенно непонятно, почему врач посчитал, что имеет место IV стадия заболевания. Ни по отечественной классификации 1956 г., ни по системе TNM данное наблюдение не может быть отнесено к этой стадии, поскольку неотъемлемым компонентом IV стадии рака желудка являются отдаленные метастазы. Здесь имеет место типичная ошибка врачей, которые путают понятия резектабельности и стадийности и забывают, что клинические группы и стадии не только не идентичны, но не имеют между собой ничего общего.
  3. Не фиксируются даты, часы и содержание консилиумов и консультаций. Консультации отдельных специалистов и старших товарищей ни в коем случае не заменяют консилиумов. Согласно приказу Министра здравоохранения СССР выработка лечебной тактики у онкологического больного должна осуществляться на консилиуме специалистовонкологов разного профиля с учетом мнения всех других специалистов, ранее осматривавших больного. Консилиум должен представлять собой как бы итоговое обсуждение тактики. При контроле ведения историй болезней в онкологических или хирургических стационарах, заполненных на больных со злокачественными новообразованиями, подчас не удается обнаружить протокольную запись консилиума, а лечащий врач предъявляет разрозненные и разновременные записи консультантов. В практике небольших периферийных онкологических диспансеров и больниц нередко приходится прибегать к консультациям более опытных товарищей по телефону, особенно когда состояние больного не позволяет транспортировать больного или ждать приезда консультанта. В этих случаях в истории болезни должно быть точно зафиксировано следующее: дата и час консультации, фамилия и должность консультанта, вопросы, поставленные ему, и ответы на них. Это необходимо прежде всего для ориентировки в случае возникновения потребности в повторной консультации, а также для последующего анализа правильности оказания консультативной помощи. К сожалению, в практике записи консультаций, особенно заочных, эти правила часто не соблюдаются, что ведет к ошибкам, недоразумениям и конфликтам, во избежание которых рекомендуется вести краткую запись содержания беседы также и врачам, дающим заочную консультацию.
  4. Записи специалистов, проводящих дополнительные методы исследования (рентгенологи, эндоскописты, цитологи, гистологи, изотопные диагносты и т. д.), делаются слишком кратко, без приведения некоторых необходимых подробностей. Так, нередко запись цитолога содержит только ответ на вопрос, присутствуют ли в препарате атипические клетки, в то время как врача интересует не только, иногда даже не столько вывод врачацитолога, сколько подробное описание микроскопической картины, которую он сам или вместе с цитологом рассчитывает сопоставить с клиническими данными и подойти к постановке сложного диагноза.
  5. Типичной ошибкой написания протокола операции является отсутствие необходимых подробностей. Нередко встречаются записи такого рода: «Произведена операция типа Крайля». Трудно понять, особенно если через несколько лет пришлось вернуться к данной истории болезни, что имелось в виду, какие компоненты общеизвестной стандартной операции Крайля были использованы при данном оперативном пособии, какие конкретно анатомические образования были удалены? Все это остается неизвестным. Извлеченная из архива при повторном поступлении больного история болезни ничем не поможет новым врачам, принявшим пациента. Мы считаем, что стандартной запись может быть только в том случае, когда действительно какой-то момент операции выполнен строго согласно общеизвестной, широко опубликованной методике.

Так, например, при резекции желудка по поводу рака этого органа дистальной локализации после описания доступа, пораженного органа, состояния соседних органов и лимфатического аппарата во всех подробностях, включая данные срочного морфологического (гистологического или цитологического) исследования, точного указания на объем удаляемых тканей и перевязываемых магистральных сосудов уместно написать, что проходимость пищеварительного тракта восстановлена, например, по общеизвестной методике Гофмейстера — Финстерера, так как всем известно, как это производится.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман