Порядок производства операции (3)
3. Рассечение надколенниковой связки, фиброзной капсулы и обнажение синовиальной оболочки без ее вскрытия
Резко обрисовывающаяся при согнутом положении сустава в виде натянутой широкой сухожильной ленты надколенниковая связка рассекается в поперечном направлении вверху, тотчас ниже ее прикрепления к надколеннику, причем в глубине под сухожильной тканью обнаруживается жировая подкладка (смотрите рисунок ниже).
Рассечение надколенниковой связки
и фиброзной капсулы до синовиальной оболочки
Наверху справа — схема омегообразного разреза капсулы.
Затем вскрывают фиброзную капсулу двумя расходящимися овальными боковыми разрезами, которые начинают от боковых отделов нижнего края надколенника; разрезы производят в обе стороны, сначала вниз и кзади по линии суставной щели, огибая овалы обоих мыщелков бедра «паракондилярно», а на уровне прикрепления боковых связок, обычно пересекая их, заворачивают кверху и идут в соответствии с направлением кожного разреза вдоль задних краев надмыщелков бедра.
В передних отделах волокна капсулы рассекают в поперечном направлении, в заднебоковых — в продольном, по ходу волокон проходящих здесь апоневротических растяжений. Весь разрез в целом образует фигуру, напоминающую по очертанию греческую букву омегу (ω), среднюю часть которой составляет поперечный разрез надколенниковой связки, а две расходящихся дуги — боковые разрезы капсулы (омегообразный разрез).
Можно, конечно, срединную часть разреза капсулы вести не загибая кверху к надколеннику, а прямолинейно, к средине надколенниковой связки, но рассекать последнюю нужно обязательно выше, непосредственно у ее прикрепления к надколеннику.
При таком высоком отделении надколенниковой связки сохраняется она целиком и может быть использована при последующем пластическом закреплении переднего отдела резецированного сустава (создается двойной костно-сухожильный замок), облегчается обнажение синовиальной оболочки и образование из фиброзной капсулы прочных лоскутов, служащих также для последующего скрепления суставных концов костей, и открывается хороший доступ к нижнему концу надколенника для его расщепления во фронтальной плоскости, а тем самым облегчается доступ и к верхнему завороту.
Изолированное рассечение одной только фиброзной капсулы без повреждения и вскрытия синовиальной оболочки удается сравнительно легко, поскольку плотная с блестящими сухожильного вида волокнами фиброзная ткань наружной капсулы и по консистенции, и по цвету резко отличается от подлежащей ткани болезненно измененной синовиальной оболочки — мягкой, утолщенной, набухшей, нередко отечной, матово-зернистой, серого, а чаще серо-красного цвета.
Кроме того, оба слоя разделены между собой рыхлой прослойкой, и если при разрезе попасть точно в этот промежуточный межоболочечный слой (субкапсулярный или супрасиновиальный), то отделение наружного листка фиброзной капсулы происходит легко, почти тупым путем.
При поперечном рассечении ножом плотного наружного листка ощущается характерный хруст, края пластинки при этом слегка выворачиваются кнаружи и расходятся, образуя щель, через которую начинает выбухать подлежащая ткань.
В средней части в межмыщелковом пространстве, около надколенника, под наружным фиброзным листком и разрезом надколенниковой связки из глубины выпирает жировая ткань, в боковых же частях, соответствующих уже овалам мыщелков бедра, обнаруживается синовиальная оболочка, нередко утолщенная, отечная с ясной рыхлой прослойкой.
Чем больше выражена отечность и утолщение синовиальной оболочки, тем легче от нее отделяется наружный фиброзный слой, который в таких случаях лишь растягивается, но, как правило, остается плотным и малоизмененным даже в активные периоды болезни.
И только в старых, давно затихших случаях с резкой атрофией и Рубцовыми изменениями, в особенности в области заживших изъязвлений и свищей, изолированное выделение наружного листка становится более затруднительным вследствие плотных спаек с перерожденной синовиальной оболочкой.
В таких случаях приходится уже острым путем выделять плотную пластинку — лоскут фиброзной капсулы, иногда вместе с костной пластинкой.
Однако такое тесное спаяние обоих листков наблюдается обычно не на всем пространстве, а лишь на отдельных ограниченных участках (чаще всего в боковых отделах по линии сустава), за пределами которых капсула выделяется без особых затруднений.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
