Туберкулез крестцово-подвздошного сочленения
Дифференцировать туберкулез крестцово-подвздошного сочленения следует с люмбаго, ишиасом, поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, тазобедренного сустава. Значительно реже встречается поражение этого сочленения хроническим остеомиелитом и гонореей. Весьма характерной является частота поражения крестцово-подвздошного сочленения при бруцеллезе.
Течение туберкулезного сакроилеита, как правило, длительное, сравнительно тяжелое, часто осложняется натечными абсцессами, свищами.
Предсказание
Предсказание, по мнению большинства авторов, следует считать неблагоприятным; однако оно в большой степени зависит от раннего распознавания, своевременного и правильного лечения. Смертность составляла до недавнего времени от 20 до 40%; из причин смерти чаще всего отмечаются менингиты, амилоид и общий туберкулез. В настоящее время прогноз значительно улучшился, но все же достаточно серьезен.
Лечение
Общее лечение проводится по обычному типу санаторно-ортопедическому с применением антибиотиков. В активной стадии необходимо обеспечить полный покой пораженному сочленению, что достигается соблюдением строго постельного режима и фиксацией сустава при помощи гипсовой кроватки, захватывающей обе нижние конечности и туловище до подмышек.
Особое внимание обращается на лечение натечных абсцессов в целях предупреждения свищей. Введение антибиотиков значительно помогло в этом отношении, однако полностью не разрешило проблему лечения сакроилеита, что заставляет прибегать к хирургическим методам, в особенности при выраженных деструктивных очаговых изменениях.
Хирургическое лечение
От больших резекций этого сустава большинство хирургов сейчас отказались и перешли к более щадящим — экономным резекциям или некрэктомиям. Правда, следует отметить, что даже такие щадящие операции, как некрэктомии, вследствие анатомических особенностей сустава представляют собой технически довольно сложное хирургическое вмешательство.
Наиболее удобным доступом к очагам в задневерхнем отделе сочленения следует считать разрез Смит-Петерсена (смотрите рисунок ниже), идущий вдоль гребешка подвздошной кости посредине между передней и задней верхней остью и направляющийся вниз и кзади приблизительно на 10 см.
Оперативный доступ к крестцово-подвздошному сочленению
по Смит-Петерсену (из книги Эрлахера)
а — кожный разрез; б — обнажение кости.
После оттягивания кожи и мышц обнажают сочленение. Соответственно суставу удаляют прямоугольный квадратный участок кости, вскрывая таким образом сустав. Этот способ, предложенный для артродеза сустава, может быть применен в некоторых случаях для некрэктомий и частичных резекций.
Сравнительно недавно К. Е. Покатилов предложил следующую модификацию для экономной резекции сочленения. После обнажения всего сочленения, долотом, поставленным на кость в области середины большой седалищной вырезки, снизу вверх рассекают подвздошную кость до уровня задней верхней ости таким образом, что линия сечения идет параллельно суставной щели. Второе сечение производят параллельно первому по крестцу, на 1 см медиальнее суставной щели, а затем по крылу подвздошной кости до нижнего края задней верхней ости.
Третьим сечением долота соединяют оба предыдущих в верхнем их отделе. Вырубленную часть вместе с нижней половиной крестцово-подвздошного сочленения удаляют. Через образованный дефект становится доступной и передняя поверхность крестцово-подвздошного сочленения.
Если имеется натечный абсцесс или свищи, то их также удаляют. После иссечения пораженных тканей рану зашивают наглухо.
Дополнительной какой-либо иммобилизации обычно не применяют.
Опасность такого вида хирургического вмешательства состоит в возможности повреждения ветвей верхней ягодичной артерии. Поэтому следует особенно осторожно отделять надкостницу по нижнему краю подвздошной кости, где артерия выходит из таза в верхнюю ягодичную область.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
