До последнего времени при лечении злокачественных опухолей средостения применяли только хирургическое удаление или лучевую терапию.
Если имело место дополнительное облучение, то лишь в послеоперационном периоде, при нерадикальном удалении опухоли.
Облучение злокачественных опухолей средостения перед операцией не нашло одобрения у хирургов, применявших такой вид комбинированного лечения (П. К. Ролик, 1958; Я. Д. Витебский, 1960; В. П. Демидов и Н. Д. Гарин, 1965; А. А. Шалимов и Д. Г. Веллер, 1968, и др.).
Авторы отмечают повышение технической трудности оперативного вмешательства на средостении после лучевой терапии в результате наступающего фиброза клетчатки, увеличения количества плотных спаек и сращений между органами и тканями средостения, что приводит к увеличению риска операции.
В результате лучевого воздействия с применением обычной методики облучения мелкими фракциями в тканях протекает 2 противоположных процесса: с одной стороны, дистрофический и некробиотический, с другой, — замещение разрушаемых структур разрастающейся соединительной тканью (Л. К. Лушников, 1969).
Мы также наблюдали 4 больных с предоперационным облучением, проведенным по методике мелкого фракционирования (200 — 250 р в сутки) с последующим выполнением операции через 2 — 4 недели, и убедились в малой эффективности подобного комбинированного метода лечения, поскольку опухоль лишь у 1 больного уменьшилась в размерах, а у остальных 3 больных рентгенологически определяемого уменьшения тени отмечено не было.
Проведение операции было сложным — выделение опухоли сопровождалось значительной кровопотерей при разделении сращений, граница опухоли была трудно различима.
После радикального вмешательства продолжительность жизни больных не превысила 5 месяцев, и все они погибли от метастазов опухоли.
По данным А. Ниас (1967), метод комбинированного лечения больных со злокачественными опухолями с использованием облучения по обычной методике имеет следующие недостатки: в процессе облучения малыми дозами развивается реактивное воспаление тканей средостения, что не позволяет предпринимать вмешательство сразу после окончания облучения, а за те 4 — 6 недель, которые вынуждены выжидать после облучения до операции, чтобы стихли местные лучевые и воспалительные реакции в клетчатке и тканях средостения, развиваются фиброзные изменения, в результате чего увеличивается кровоточивость тканей, а это, в свою очередь, значительно затрудняет проведение оперативного вмешательства.
Несомненно также, что длительно проводимое облучение удлиняет сроки пребывания больного в стационаре и, не будучи эффективнее по результатам, еще невыгодно и неэкономически. Предоперационное облучение, проводимое по общепринятой методике, приводит к гибели лишь части опухолевых клеток.
Клетки в центре опухоли, находящиеся в условиях аноксии, обладают меньшей радиочувствительностью; доза, приводящая к определенному эффекту в этих условиях, в 2,5 — 3 раза больше, чем в условиях полной оксигенации (С. Б. Балмуханов, 1967; Field с соавт., 1967; Newell, 1967; Wideroe, 1967, и др.).
Остающиеся неповрежденными опухолевые клетки продолжают развиваться, а жизнеспособность части сублетально поврежденных клеток будет непрерывно восстанавливаться.
При этом, если учесть скорость деления клеток новообразования (Oliver, 1963) и синхронизацию их ритма деления, наступающую после облучения (Fowler с соавт., 1963), то интервал времени в 4 — 6 недель перед операцией снижает достигнутый эффект облучения.
Таким образом, предоперационное облучение злокачественных опухолей средостения должно быть лишено недостатков дробного облучения.
При достаточно эффективной очаговой дозе облучение не должно быть длительным, что позволит производить оперативное вмешательство до развития реактивных лучевых реакций и воспалительных изменений нормальных тканей, окружающих опухоль.
Применением предоперационного облучения преследуется достижение следующих целей:
- максимально понизить жизнеспособность клеток опухоли, тем самым подавить имплантационные потенции опухолевых клеток в период оперативного вмешательства, следовательно, свести к минимуму опасность возникновения рецидива и метастазов опухоли;
- уменьшить объем опухоли, что позволит повысить ее операбельность.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
