Лучевое лечение как компонент комплексной терапии мы применяли у взрослых после предварительного хирургического удаления папиллом.
В третью группу отнесено 55 больных (52 взрослых, 2 подростка и один ребенок), из них у 44 до поступления в институт проводилось следующее лечение: внутригортанное удаление папиллом от 2 до 6 раз у 30 больных, многократные внутригортанные операции и рентгенотерапия от 2 до 5 курсов у 7, внутригортанное удаление папиллом, а затем ларингофиссура у 7, 11 больных не лечились.
Кроме того, лучевое лечение было применено у 41 больного, у которых папилломы озлокачествились (их рассматриваем отдельно), и у 26 больных, включенных в четвертую группу, у них хирургические вмешательства и лучевое лечение не привели к выздоровлению, поэтому им была проведена химиотерапия.
Вначале мы применяли рентгенотерапию в суммарной дозе 2000 — 3500 Р, но оказалось, что быстро наступали рецидивы заболевания. Поэтому в дальнейшем при облучении гортани была использована суммарная доза — 4000 — 6000 Р, эффект лечения оказался более стойким. Кроме того, у 3 больных с твердыми рецидивирующими папилломами в связи с их предраковым состоянием рентгенотерапия была проведена в количестве 8000 Р, в результате эти больные выздоровели.
Из 55 больных у 45 с ограниченной формой поражения гортани папилломами I и II степени и распространенным поражением I степени предварительно внутригортанно удаляли папилломы, затем проводили глубокую рентгенотерапию. Из этих 45 больных клиническое выздоровление наступило у 20, значительное улучшение — у 10, улучшение — у 9 и состояние осталось без перемен у 6 больных. Эффективность рентгенотерапии была большей у больных с небольшой давностью заболевания и ограниченной локализацией, когда прежде не применялись другие методы лечения.
У 20 выздоровевших больных, за исключением одной, рентгенотерапия была проведена однократно. Только больной 39 лет ежегодно в течение 6 лет назначали рентгенотерапию, суммарная доза за эти годы достигла 16 400 Р.
Одновременно у нее многократно внутригортанно удаляли папилломы. Лечение привело к выздоровлению. Но в результате массивной рентгенотерапии у больной возник хондроперихондрит гортани, в связи с чем наблюдалось сужение подскладочного пространства и трахеи; голосовые складки были утолщены, деформированы и сращены в передней трети, наблюдалось небольшое ограничение подвижности обеих половин гортани.
Голос у больной был достаточно громкий, слегка хриплый. На передней поверхности шеи в области гортани кожа плотна, рубцово изменена (склеродермия вследствие облучения рентгеновыми лучами).
В группе выздоровевших был один ребенок, 2,5 лет, у которого папилломы занимали голосовую и желудочковую складки. Через 3 месяца после рентгенотерапии (суммарно 1000 Р) впервые за 1,5 года у него появился грубый, хриплый голос. В дальнейшем наступило выздоровление; срок наблюдения 5 лет. В качестве примера выздоровления приводим одно из наших наблюдений.
Больной Е., 29 лет, поступил в Московский научно-исследовательский институт уха, горла и носа 1/V 1959 г. С ноября 1958 г. без видимой причины появилась охриплость, которая постепенно нарастала, не лечился.
При ларингоскопии: в области левой голосовой складки обнаружена мелкобугристая опухоль размером 1 X 0,8 см, распространяющаяся на переднюю треть правой голосовой складки. Опухоль по виду напоминала цветную капусту, была плотноватой консистенции, розового цвета, местами с беловатым оттенком.
Ограниченная форма поражения гортани
Ограниченная форма поражения гортани папилломами II степени
у больного Е., 29 лет, до лечения.
Подвижность гортани удовлетворительная. При боковой рентгенографии гортани обнаружена дополнительная неправильной формы тень, занимающая передний отдел преддверия, голосовую щель и подсвязочное пространство. Произведено внутригортанное удаление папиллом, клинический диагноз подтвержден при гистологическом исследовании.
Проведена глубокая рентгенотерапия гортани с двух полей, через день, в суммарной дозе 4000 Р. Больному проводилась антибиотикотерапия (введения пенициллина по 200 000 ЕД 2 раза в сутки и стрептомицина по 1 г в сутки) и он был выписан 15/V 1959 г. при отсутствии папиллом в гортани, но имелись явления эпителиита. Спустя 6 месяцев появился громкий голос. При динамическом наблюдении в 1961, 1966 гг. зарегистрировано выздоровление, голос громкий.
Значительное улучшение было отмечено у 10 больных (рецидивы стали реже, через 1/2 — 2 года) и у 9 больных наступило улучшение, но через 8 — 10 месяцев у них возникали рецидивы. По-видимому, дозы у них в 2000 — 3000 Р были недостаточными. У 6 больных состояние осталось без изменения.
Так, у больного 43 лет, болевшего папилломой гортани в течение 4 лет, 18 раз было произведено внутригортанное удаление папиллом. Он получил два курса рентгенотерапии суммарно 3000 и 4000 Р. Несмотря на это, папилломы распространялись на новые участки слизистой оболочки гортани и рецидивы их наступали через 8 — 9 месяцев.
У остальных 10 больных из 55, подвергшихся лучевому лечению, с распространенным поражением гортани папилломами II и III степени, результаты лечения были менее благоприятными. Заболевание у них было длительным, с упорными рецидивами, по консистенции папилломы были твердыми, морфологически расценивались как предрак.
Вольным были произведены тиреофиссура или ларингофиссура, радикальное иссечение папиллом в пределах здоровой ткани, затем проводилась рентгенотерапия или телегамматерапия в суммарной дозе 4000 — 6000 Р. Из 10 больных у 4 отмечалось значительное улучшение, у 3 — улучшение и у 3 больных состояние осталось без изменений.
Следует отметить, что у 2 больных со значительным улучшением папилломы не рецидивировали в течение 5 лет. Но их нельзя было отнести в группу выздоровевших, так как у больных развился хронический рубцовый стеноз гортани, для ликвидации которого потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Таким образом, в этой группе больных рентгенотерапия была менее эффективной.
При проведении рентгенотерапии реактивные изменения слизистой оболочки гортани были умеренные и выражались в гиперемии и очаговом эпителиите. У 6 больных были осложнения в виде отека слизистой оболочки и хондроперихондрита гортани. Больные жаловались на сухость в полости рта, боль и затруднение при глотании и разговоре, общую слабость.
С целью ликвидации воспалительных изменений, возникающих при рентгенотерапии, проводили антибиотикотерапию, вводили в гортань 2% раствор новокаина, внутрь больные получали анестезин, димедрол, супрастин. В последние годы мы применяем телегамматерапию, которую больные обычно переносят хорошо.
Итак, результаты комплексного лечения (хирургического и лучевого) у 55 наблюдавшихся нами больных были следующие: клиническое выздоровление наступило у 20, значительное улучшение — у 14, улучшение — у 12 и состояние без перемен было отмечено у 9 больных.
Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что лучевое лечение в сочетании с предварительным внутригортанным удалением папиллом как один из компонентов комплексного лечения дает положительные результаты при ограниченных, недавно возникших и нелеченных ранее папилломах.
При часто рецидивирующих, распространенных или с погружным ростом и белых папилломах, рассматриваемых у взрослых как предрак, мы рекомендуем тиреофиссуру или ларингофиссуру с радикальным иссечением папиллом в пределах здоровой ткани и последующим лучевым лечением (суммарная доза 5000 — 6000 Р) или с последующей химиотерапией. У детей ввиду особой чувствительности хрящей гортани не следует применять лучевую терапию, за исключением тех случаев, когда диагностируется предраковое состояние или озлокачествление папилломы.
«Папилломы верхних дыхательных путей»,
И.А.Вознесенская
