Для создания местной гипертермии в зоне расположения опухоли могут быть использованы различные способы и средства, как «внутренние», так и «внешние».
Основные требования, предъявляемые к этим способам, кроме упоминавшихся при описании общей гипертермии (хорошая управляемость температурными режимами, достаточно высокая безопасность, максимальная простота проведения процедуры), заключаются в обеспечении возможности комбинации их с хирургическим вмешательством во время процедуры, сочетания с общей гипертермией и создания более высоких, чем при общей гипертермии, температурных режимов.
Одним из весьма простых способов местной гипертермии, применявшихся на ранних этапах разработки метода (Goetze, Schmidt, 1932) и позже (Crile, 1963), является погружение зоны расположения опухоли (например, конечности) в водяную ванну.
Будучи пригодной для достижения общей гипертермии, основная цель которой поддержание регулируемой гипертермии во всем теле, водяная ванна не может обеспечить строгое дозирование гипертермии при локальном воздействии в связи с рассеиванием тепла в обширные зоны, не подвергаемые (или менее подвергаемые) нагреванию, хотя известным препятствием к такому рассеиванию может быть наложение жгута.
Более целесообразно для достижения регулируемой гипертермии в зоне опухоли, на наш взгляд, использовать экстракорпоральное кровообращение. В последние годы появился ряд экспериментальных и клинических работ, посвященных этому вопросу (Яворский В. В., 1967, 1971; Cavaliere et al., 1967; Stehlin, 1969, 1975, и Др.). Содержащиеся в них данные и собственный опыт применения экстракорпорального кровообращения позволили нам приступить к использованию гипертермической перфузии в онкологической клинике.
Гипертермическую перфузию осуществляли при помощи АИК РП-64 или ИСЛ-3.
Теплообменник этих аппаратов соединяли с терморегулирующими устройствами — ультратермостатами типа ТС-16М. При этом создавалась возможность регулировки температуры перфузируемого раствора в необходимых пределах.
В состав перфузируемого раствора входили: кровь (210 — 600 мл), новокаин (100 — 200 мл 0,25;% раствора), желатиноль (400 мл) или низкомолекулярный полиглюкин (200 — 400 мл), витамины комплекса В, аскорбиновая кислота, антибиотики (пенициллин и стрептомицин по 7 000 000 — 140 000 000 ЕД), термосенсибилизаторы и переокислители опухолевой ткани (100 — 200 мл 3% раствора хлорида калия, 100 — 200 мл 40% раствора глюкозы, 166 мг нафтодина).
В перфузируемый раствор добавляли алкилирующие химиопрепараты (1,14 ± 0,2 мг/кг сарколизина, 1,60 ± 0,09 мг/кг тиофосфамида или сарколизин и тиофосфамид по 0,79 ± 0,08 мг/кг и 0,96 ± 0,009 мг/кг соответственно, т. е. меньшую дозу, чем при нормотермических перфузиях).
Продолжительность перфузии без учета времени последующей отмывки сосудов конечностей составляла в среднем 78,1 мин. Перфузия, как правило, была адекватной со стабильным уровнем перфузируемого раствора в оксигенаторе, при этом приходилось варьировать минутной производительностью аппарата в пределах 75 — 150 мл (верхние конечности) и 100 — 800 мл (нижние конечности). Оксигенация перфузируемого раствора производилась с интенсивностью подачи кислорода в дозе 300 — 1000 см /мин.
Парциальное давление кислорода в артериальной магистрали составляло 31,2 ± 2,1 кПа, в венозной — 16,8 ± 1,3 кПа; рН венозной крови 6,93 ± 0,01. Средние значения температуры в магистралях аппаратов искусственного кровообращения и тканях конечностей в процессе перфузии представлены на рисунке. Для получения указанных гипертермических режимов приходилось поддерживать весьма высокую температуру перфузируемого раствора в артериальной магистрали АПК.
Температура в различных зонах
Температура в различных зонах при проведении изолированной гипертермической перфузии конечностей. 1 — температура в артериальной магистрали АИК; 2 — в венозной магистрали АИК; 3 — в мышце перфузируемой конечности вне опухоли; 4 — в опухоли; 5 — под кожей перфузируемой конечности.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что экстракорпоральное кровообращение как метод создания дозированной гипертермии в опухоли далеко не идеален. При применении этого метода мы практически лишены возможности регулировать достигаемый гипертермический режим таким образом, чтобы максимальная температура создавалась в опухоли, а здоровые ткани подвергались нагреванию в меньшей степени.
Мало того, при использовании перфузируемого раствора с максимально переносимой температурой (43,5 — 44,0°С) наибольшему нагреванию подвергаются крупные сосуды; в опухоли же, судя по средним данным, практически не удавалось поднять температуру до необходимого уровня и поддерживать ее в нужных пределах в течение нужного времени: по средним данным, только на конечных этапах перфузии температура в опухоли достигала 37,6°С.
При этом особенности анатомии сосудов конечностей заставляют подвергать прогреванию зону, значительно более широкую, чем это требуется для воздействия на очаги опухоли.
Что касается других областей (кроме конечностей), то возможности достижения в них местной гипертермии с помощью «горячей перфузии» более чем ограничены. Кроме того, применение горячего перфузируемого раствора, несомненно, повышает опасность тромбоза сосудов.
Даже при небольшом превышении указанной максимальной температуры перфузируемого раствора (на 0,5 — 1,0°С), особенно при перфузии в течение 1,5 — 2 ч, могут развиться серьезные осложнения. Так, у 3 больных, перенесших процедуру, в которой температура перфузируемого раствора достигала 45°С, а длительность перфузии составляла 85 — 141 мин (с учетом продолжительности отмывки), в зоне перфузии развились трофические расстройства.
У одной больной эти расстройства носили характер глубокой ишемии и сопровождались тяжелой почечной недостаточностью, которую удалось ликвидировать с большим трудом. Предпринятые нами опыты на собаках подтвердили ряд недостатков гипертермической регионарной перфузии как метода получения дозированной гипертермии.
Изложенные выше обстоятельства заставили нас приступить к изысканию более рациональных способов осуществления локальной гипертермии. Наше внимание привлекли методы микроволнового облучения. Первые сообщения относительно применения радиоволн с лечебной целью в онкологии относятся к началу настоящего столетия (Muller, 1912; Westermark, 1927).
Позже появился ряд работ, в которых, хотя и предпринимались попытки конкретизации различных аспектов проблемы, однако исследования не носили систематического характера и были проведены на невысоком методическом уровне.
В текущем десятилетии проблема начала привлекать к себе внимание большего числа исследователей и появились сообщения, свидетельствующие о целесообразности более широкой разработки этого направления в теоретическом, экспериментальном и клиническом аспектах. В работах Shwann (1972), Johnson, Gay (1972), Gay и сотр. (1974) представлен обзор современных данных об использовании электромагнитной энергии с лечебной целью в медицине.
«Применение гипертермии и гипергликемии при лечении
злокачественных опухолей», Н.Н.Александров,
Н.Е.Савченко, С.З.Фрадкин, Э.А.Жаврид
