Инородные тела дыхательных путей (гортани, трахеи и бронхов)

Этиология и патогенез

Инородные тела попадают в дыхательные пути чаще у детей. Это объясняется присущим им стремлением все предметы брать в рот и еще мало развитыми защитными рефлексами дыхательных путей.

У взрослых инородные тела дыхательных путей нередко являются следствием профессиональных привычек (например, привычка держать во рту мелкие гвозди, булавки и т. д.). Способствующими факторами служат очень быстрая еда, дефекты зубов, затрудняющие хорошее прожевывание пищи, разговор, смех, плач, ослабление защитных рефлексов (вследствие ношения зубных протезов, опьянения, наркоза), приступы кашля (у больных бронхитом, коклюшем и т. д.).

Инородные тела представлены различными предметами, чаще всего мелкими — различные косточки, семечки, зерна, монеты, пуговицы, зубы, протезы, отломившиеся части трахеотомических трубок и многие другие. Могут быть аспирированы рвотные массы, кровь. Редкими инородными телами являются бронхиолиты (образующиеся вследствие выпадения солей в просвет бронха), живые существа — пиявки, аскариды.

Инородные тела могут быть следствием ранении огнестрельным и значительно реже холодным оружием (отломившийся кончик клинка).

Инородные тела, проскользнувшие через голосовую щель, обычно в трахее не застревают и попадают в один из главных бронхов (до 80% случаев в правый бронх, являющийся почти прямым продолжением трахеи).

К причинам, препятствующим обратному выбрасыванию инородных тел, относятся ущемление инородного тела между стенками дыхательных путей, внедрение его (если оно острое) в глубину стенок, его масса, клапанный механизм бронхов (расширение при вдохе и сужение при выдохе), спазм голосовой щели сразу же после проникновения через нее инородного тела и при контакте складок с перемещающимся инородным телом. Последнее обстоятельство ведет к так называемому баллотированию (хлопанию) инородного тела.

Некоторые гладкие и легкие инородные тела, достаточно крупные, чтобы беспрепятственно пройти обратно через голосовую щель, перемещаются струей воздуха во время кашля, задерживаются в подскладочном пространстве, ударяясь о нижнюю поверхность рефлекторно смыкающихся голосовых складок, что и дает характерный хлопающий шум, после чего вследствие тяжести вновь спускаются вниз до бифуркации, а нередко попадают в бронх (чаще правый). Баллотированию способствует, по-видимому, и то, что вдох тормозит действие кашлевого рефлекса. Перемещение инородного тела прекращается лишь после истощения кашлевого рефлекса.

Патоморфологические изменения и симптомы

Симптомы, вызываемые инородными телами дыхательных путей, зависят от их размеров и характера (острые, гладкие), локализации (застревание в гортани, трахее, главных или более мелких бронхах), продолжительности пребывания инородных тел и реакции дыхательных органов (как в месте внедрения инородного тела, так и вторичной).

При застревании крупного инородного тела в гортани возникает хрипота. При полном закрытии гортани или трахеи, если не произведено срочное вмешательство немедленно наступают асфиксия и смерть. Закупорка, ведущая к асфиксии, может быть вследствие значительных размеров самого инородного тела или за счет присоединившихся явлений спазма, а в дальнейшем воспалительной реакции (большое количество слизи, отечность слизистой оболочки).

Если инородное тело полностью закрывает один из главных бронхов, то наступает довольно быстро (в первые часы) выключение из акта дыхания соответствующего легкого и спадение альвеол. Наряду с ателектазом развиваются позднее бронхит и пневмония, обычно гнойно-некротического характера (при отсутствии дренажа и аэрации). Наряду с механической закупоркой бронха, по-видимому, имеет значение и нервно- рефлекторный механизм — реакция паренхимы легкого на раздражение веточек блуждающего нерва, снабжающих бронх.

Полное закрытие долевого или сегментарного бронха вызывает те же изменения — ателектаз соответствующего участка легкого с последующим воспалением. Ателектазу легкого или части его сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз больших участков или целого легкого сопровождается эмфиземой другого легкого и смещением органов средостения в пораженную сторону.

При неполном (клапанном) закрытии инородным телом просвета бронха воздух проходит в легкое через расширяющийся при вдохе бронх, но обратно выйти не может (суживающийся при выдохе бронх плотно охватывает инородное тело).

Эмфизематозно увеличенные легкие (при клапанном закрытии главного бронха) или часть легкого (при застревании инородного тела в долевом или сегментарном бронхе) сопровождаются смещением органов средостения в противоположную сторону, уменьшением объема и функции другого легкого. Эмфизема легче переносится, чем ателектаз, но и при ней имеется одышка с развитием симптомов сердечно-сосудистой недостаточности.

При фиксации инородного тела в трахее или бронхе без выраженного затруднения дыхания, без образования ателектаза или эмфиземы возникает ограниченное воспаление. Если при полном и клапанном закрытии бронхов течение заболевания острое или подострое и на первый план выступает нарушение проходимости дыхательных путей, а также развитие гнойной (ателектатической) пневмонии, то в этом случае (без выраженного нарушения дыхания) клиническое течение хроническое и определяется воспалительными изменениями на месте фиксации инородного тела и нарушением дренажной функции с возникновением хронических очаговых ателектаза и пневмонии.

Местные воспалительные изменения могут привести к склерозированию слизистой оболочки и инкапсуляции частей инородного тела, внедрившихся в толщу стенки, а при более распространенной травме к разрастанию грануляций, иногда изъязвляющихся, к возможным, иногда опасным для жизни повторным кровотечениям (вследствие закупорки бронхов).

Вследствие образования и последующего рубцевания грануляций возникает стеноз бронха, всегда проксимальиее инородного тела.

В момент аспирации инородного тела в дыхательные пути развивается внезапный приступ сильного судорожного кашля, иногда с рвотой, кратковременной остановкой дыхания (вследствие спазма голосовой щели), цианозом, слезо- и слюноотделением, кровохарканьем (при травме слизистой оболочки).

Начальный период обычно продолжается от нескольких минут до получаса — до истощения защитных рефлексов. Очень мелкие и гладкие инородные тела, быстро проскользнувшие через гортань и трахею, особенно при понижении защитных рефлексов (опьянение и т.д.), могут почти не дать симптомов. В дальнейшем развиваются инспираторная одышка и охриплость при инородных телах гортани, экспираторная одышка при стенозе нижнего отдела бронхов. При исследовании легких — притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание и голосовое дрожание на стороне инородного тела, при закупорке бронха — симптомы ателектаза на стороне инородного тела и эмфиземы — на противоположной. При баллотирующем инородном теле выслушивается хлопающий шум.

Это хлопание можно ощущать, положив пальцы на трахею, иногда оно слышно на расстоянии.

Рентгенологическое исследование в разных плоскостях позволяет выявить контрастное инородное тело, его локализацию и размеры. При вентильной закупорке крупного бронха определяется ателектаз на пораженной стороне и эмфизема на здоровой, при вдохе отмечается смещение тени средостения в сторону этого бронха (симптом Гольцкнехта — Якобсона). При рентгеноскопии видно перемещение при дыхании инородных тел трахеи и бронхов вместе с этими органами, тогда как инородные тела пищевода при дыхании неподвижны.

При длительном пребывании инородных тел в более мелких бронхах при физикальном и рентгенологическом исследовании определяется картина хронического воспалительного процесса (бронхоэктазия, абсцесс и т. д.). Обычно при этом выделяется большое количество мокроты с гнилостным запахом и примесью крови при изъязвляющихся грануляциях.

Диагноз ставят на основании анамнеза, физикальных и рентгенологических симптомов.

Ларингоскопия (непрямая и прямая) позволяет выявить и удалить инородные тела гортани и баллотирующие тела трахеи (у маленьких детей при помощи прямой ларингоскопии можно удалить инородное тело и из крупного бронха). У маленьких детей, у которых невозможна непрямая ларингоскопия, при исследовании пальцем глотки и входа в гортань можно иногда выявить и удалить инородное тело.

В сомнительных случаях решающее значение имеет бронхоскопия. При этом нередко удается установить, что причиной предполагаемых хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, туберкулеза, хронической пневмонии или абсцесса легкого является инородное тело.

Лечение

Иногда возможно самопроизвольное откашливание аспирированного инородного тела, но на это рассчитывать ни в коем случае нельзя.

При помощи прямой ларингоскопии у детей удаляют баллотирующие инородные тела трахеи и даже из устьев главных бронхов. Иногда это делают под рентгенологическим контролем (как и бронхоскопию). У взрослых инородные тела обычно удаляют при помощи бронхоскопии. Щипцы для этой цели снабжены различными наконечниками. Для удаления металлических, особенно округлых, тел иногда приходится прибегать к электромагниту.

Для удаления булавок, открытых концами кверху, имеются специальные наконечники.

Больным, находящимся в состоянии асфиксии, прежде всего производят срочную трахеотомию. Иногда при этом через трахеостому откашливается инородное тело. После трахеотомии, если требуется, производят искусственное дыхание, вводят сердечные средства и лобелин.

Нижнюю трахеобронхоскопию производят у больных, уже подвергшихся трахеотомии, при неудачных попытках удалить инородное тело путем верхней трахеобронхоскопии, при крупном инородном теле, удаление которого через гортань затруднено, у детей, у которых при помощи прямой ларингоскопии не удалось удалить инородное тело.

Больных с подозрением на инородное тело дыхательных путей направляют в лечебные учреждения, где может быть оказана специальная помощь. Транспортировку детей с баллотирующими инородными телами лучше осуществлять в положении ребенка сидя, чтобы не вызвать смещения инородного тела и возможного при этом удушья.

Профилактика обстоит в разъяснительной работе среди населения в поликлиниках (лекции, выставки, брошюры), в домах санитарной культуры, в пунктах охраны материнства и младенчества, путем бесед с родителями и ухаживающим персоналом детских учреждений.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Популярные статьи раздела