Третичный сифилис носа

Третичный сифилис носа не является обязательным для каждого заболевшего сифилисом. Он наблюдается у лиц, либо совсем не леченных, либо недостаточно леченных.

Наиболее часто третичный сифилис отмечается на 2 — 4-й год болезни, иногда позднее.

Между вторичным и третичным периодом сифилиса обычно имеется период кажущегося благополучия, когда больной, чувствуя себя совершенно здоровым, считает, что он излечен.

При гумме наружного носа подвергаются поражению все ткани его, включая хрящи и костный остов. Кожа наружного носа припухает и краснеет, наступают вздутие и расширение спинки носа или переносицы с умеренным отеком окружающих мягких тканей.

Своевременно предпринятым лечением гуммозный процесс можно ликвидировать без заметных последствий для наружного носа. Однако при недостаточном лечении гумма размягчается и может наступить прободение, чаще в сторону полости носа.

В этих случаях наблюдаются длительные гнойные, часто кровянистые выделения, неприятный запах из носа, отторжение секвестров. При недостаточном специфическом лечении распад тканей продолжается и образуется сквозной дефект, ведущий в полость носа; наконец, при полном отсутствии лечения наружный нос может быть полностью разрушен и на его месте образуется зияющая глубокая яма треугольной формы, ведущая в не разделенную носовой перегородкой полость носа.

Гуммозный процесс в области крыла носа способствует образованию сравнительно глубокой кратерообразной язвы с некрозом хряща крыла носа. Последующее рубцевание вызывает сужение, а иногда и заращение носового входа и косметическое обезображивание.

В носовой полости третичным сифилисом чаще всего поражается слизистая оболочка перегородки носа на границе ее хрящевой и костной частей, реже — носовых раковин, дна носа, носовых косточек.

При первичном поражении слизистой оболочки носовой перегородки гуммозный инфильтрат образует плоские, отграниченные узлы или наблюдается в форме разлитой инфильтрации. При изъязвлении инфильтрата выделения из носа становятся гнойными, образуются массивные плотные корки, которые могут выполнить весь просвет полости носа.

Гуммозная язва имеет ровные приподнятые края. Она окружена темно-красной инфильтрированной слизистой оболочкой и дно ее покрыто желтовато-грязным налетом. При зондировании в глубине язвы часто удается обнаружить шероховатую некротизированную поверхность кости или подвижные отдельные секвестры. Разлагающиеся корки и костные некрозы обусловливают зловонный запах из носа. Образовавшиеся секвестры отделяются и происходит прободение носовой перегородки. При поздно начатом лечении поражение может быть настолько значительным, что вся перегородка разрушается и обе половины носа соединяются в одну полость.

Наиболее часто встречается разрушение на границе костной и хрящевой частей носовой перегородки, которое ведет к западению спинки носа у нижнего края носовых костей и образованию так называемого седловидного носа.

Гумма; располагающаяся на дне полости носа, вначале может иметь вид разлитого инфильтрата, располагающегося у основания носовой перегородки, и симулировать анатомические утолщения последней. В дальнейшем гумма может подвергаться размягчению и распаду. С образованием язвы процесс переходит на надкостницу, затем на кость и заканчивается прободением твердого неба. Речь у таких больных приобретает гнусавый оттенок (rhinolalia aperta), и пища попадает в нос, причем жидкость иногда выливается из носа.

Диагностика третичного сифилиса носа может представлять затруднения, особенно в начальной стадии гуммозной инфильтрации, если одновременно не имеется других признаков сифилиса. Кроме того, нередко при гуммозном сифилисе реакция Вассермана бывает отрицательной.

Гуммозный инфильтрат, возникающий в области наружного носа, может быть принят за воспалительный процесс после травмы, туберкулезный периостит или новообразование.

Гуммозные инфильтраты у входа в нос более типичны и, как правило, не вызывают особых затруднений в диагностике. Их следует отличать от изъязвившихся туберкулезных или волчаночных инфильтраций, которые характеризуются весьма медленным течением и вялой реакцией окружающей ткани. Гуммозные инфильтраты у входа в нос иногда напоминают склерому. Следует учитывать большую плотность последних, отсутствие изъязвлений и одновременное наличие склеромных инфильтратов на слизистой оболочке других отделов верхних дыхательных путей.

Для гуммозных поражений носовой полости в начальной стадии важна дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями (рак, саркома). Иногда распадающуюся гумму бывает трудно отличить от изъязвления раковой опухоли. Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов скорее указывает на новообразование. Общее обследование больного, реакция Вассермана и биопсия в таких случаях решают вопрос.

В стадии изъязвления инфильтрата дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулезной язвой, системной красной волчанкой или с прободающими язвами перегородки носа.

Необходимо также иметь в виду, что ринолиты и длительно пребывающие в носу инородные тела могут обусловить односторонние гнойные выделения с неприятным запахом, образованием грануляций и ощущением шероховатых участков при зондировании, которые позволяют заподозрить секвестрацию кости.

Прободения носовой перегородки как в костной, так и в хрящевой части могут быть следствием многих причин, к числу которых относятся травма, инфекционные болезни, простая язва носовой перегородки, профессиональные вредности (мышьяк, фосфор, хромовая кислота, цементная, известковая пыль и т. д.).

Установление диагноза в таких случаях не встречает больших затруднений. Учитываются профессиональный анамнез и атрофическое состояние слизистой оболочки носа, отсутствие инфильтрата вокруг прободения, располагающегося почти исключительно в хрящевой части перегородки носа, отсутствие признаков сифилиса и отрицательная реакция Вассермана.

Гуммозным процессом могут вторично поражаться также и придаточные пазухи. Наблюдались случаи секвестрации боковой стенки носа с образованием сообщения с верхнечелюстной пазухой.

Описаны типичные эмпиемы лобной пазухи с прорывом гноя наружу и в носовую полость, которые через некоторое время выявлялись как последствия гуммозного процесса.

Гуммы могут также первично развиваться в придаточных пазухах носа, поражая наружные стенки их, тогда диагностика облегчается; при поражении более глубоко расположенных стенок в диагностике помогает рентгенологическое исследование.

При гуммозном поражении решетчатого лабиринта после распада гуммы может образоваться незаживающий свищ у внутреннего угла глазницы с постоянным гнойным выделением.

Особенно опасно расположение гуммозных язв в своде носовой полости и решетчатого лабиринта. В таких случаях некротизация решетчатой пластинки нередко ведет к менингиту или тромбозу венозных пещеристых пазух, что прежде обычно заканчивалось смертью больного.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что сифилитический периостит, образуя на лицевых стенках придаточных пазух эластической консистенции припухлости, располагающиеся у внутреннего угла глазницы или на передней стенке лобной пазухи, может симулировать заболевания лобной пазухи или решетчатого лабиринта.

Прогноз

При своевременно начатом лечении прогноз третичных проявлений сифилиса, особенно в стадии инфильтрата, благоприятен, даже при больших изъязвлениях наступает местное излечение с образованием весьма плотных, массивных рубцов, имеющих лучисто-звездчатое расположение.

При отсутствии лечения замещение инфильтратов рубцовой тканью может продолжаться еще в течение нескольких лет и вести к значительным деформациям лица.

Рубцовые сужения, синехии и атрезии могут наблюдаться в разных участках полости носа и у хоан. Различают несколько форм деформаций носа.

Седловидный нос образуется при западении верхней или средней трети спинки носа при разрушенной носовой перегородке в костной части.
Лорнетный нос возникает в результате образования рубцов по краям грушевидного отверствия носа, вследствие чего уменьшается выстоящее положение наружного носа, ограниченного по краям грушевидного отверстия глубокими бороздками.
«Нос бульдога» образуется вследствие разрушения переднего отдела носовой перегородки и носовых косточек. Весь наружный нос представляется запавшим и втянутым в носовую полость, включая крылья и кончик носа. Обычно нарушена проходимость носовых отверстий и голос имеет резко гнусавый оттенок (rhinolalia clausa).
«Нос попугая» образуется при разрушении хрящевой части носовой перегородки вместе с кожной частью ее при сохранности носовых костей. Спинка носа от нижнего края носовых костей сгибается прямо вниз, размеры кончика носа резко уменьшены (утеряна подпора), образуется плоский, втянутый нос.

После излечения гуммозного процесса часто наступает выраженная атрофия слизистой оболочки носа, кавернозной ткани и костной основы носовых раковин. Такое состояние носа напоминает озену и носит название ozaena syphilitica, которая, очевидно, является следствием нервно-трофических нарушений в результате третичного сифилиса.

Лечение сифилиса независимо от стадии заболевания или локализации проявлений сифилиса должно быть общим. Применяют пенициллин (лучше водорастворимые и дюрантные препараты), висмутовые препараты, а также йодистые щелочи (йодид калия, йодид натрия), которые особенно эффективны при третичном сифилисе.

Обычно применяют комбинированный метод лечения, т. е. сочетание нескольких курсов лечения упомянутыми выше противосифилитическими средствами. Лечение проводят по определенным схемам, различным в зависимости от стадии сифилиса.

Местное лечение при твердом шанкре и вторичных сифилидах носа чаще всего симптоматическое.

Местное лечение необходимо при третичных поражениях наружного носа и носовой полости; оно включает как терапевтические, так и хирургические приемы.

Специфическое лечение третичного сифилиса может предупредить появление изъязвлений и дальнейших разрушений носа. В ряде случаев когда размягчение гуммы наступает после поражения кости или хряща и образуются некрозы, высвобождение секвестров и удаление их способствует ликвидации изъязвления. Чтобы очистить полость носа от накапливающихся зловонных корок ее промывают растворами гидрокарбоната натрия или перманганата калия. Для припудривания язв применяют монохлорид ртути (каломель), мелко измельченный порошок йодоформа пополам с борной кислотой, показано также смазывание слизистой оболочки носа 0,5% раствором Люголя.

При формировании рубцов, угрожающих заращением или значительным сужением носовых ходов (особенно входа в нос, хоан), необходимо применять дилататоры в виде резиновых трубок, надувных баллончиков или трубок из полиэтилена как наименее раздражающих ткани. При деформациях наружного носа проводят пластические операции, которые возможны только после полной ликвидации проявлений третичного сифилиса.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Популярные статьи раздела