Лечение папиллом гортани и трахеи - «Мед Читалка»

Лечение папиллом гортани и трахеи

Лечению папиллом гортани и трахеи посвящена большая литература, что вполне понятно, так как папилломы из всех отделов верхних дыхательных путей наиболее часто поражают гортань и трахею. Предложенные способы лечения многочисленны и разнообразны. В связи с отсутствием методов специфической радикальной терапии лечение папиллом гортани и трахеи представляет большие трудности.

Хирургическое лечение папиллом разделяется на внегортанное и внутригортанное

До настоящего времени оно остается основным методом в комплексной терапии. Многие десятилетия единственным способом лечения являлась трахеотомия, она производилась с целью предупреждения асфиксии, иногда за ней следовали ларинготомия и удаление опухоли через стому (В. Линденбаум, 1867; В. Н. Никитин, 1903, и др.).

Некоторые авторы (Л. П. Александров, 1898; А. Н. Зимин, 1935; Д. Д. Шапиро, 1939; М. Н. Бондаренко, 1959; Foster, 1933; Steurer, 1944; de Sanson, 1957; Mounier-Kuhn e. a., 1967), располагая единичными наблюдениями, расценивали трахеотомию даже как лечебный метод.

Наряду с этим появились сообщения о больных, у которых ношение трахеотомической трубки годами не приводило к выздоровлению (Ф. Л. Кобылинский, 1906; В. Я. Кац, 1914; А. И. Фельдман, 1924; Р. К. Усманов, 1955; 3. М. Грекова, 1958; Dahmann, 1930; Ferguson, Scott, 1944; Boyle е. a., 1970). Отрицательно относятся к трахеотомии Л. М. Никулина (1965) Д. Г. Чирешкин (1971). По их мнению, хирургическое вмешательство ведет не к излечению папилломатоза гортани, а способствует распространению процесса в нижележащие отделы дыхательных путей.

Наблюдения показали, что после трахеотомии возможны осложнения в виде хронических трахеобронхитов, послеоперационных пневмоний, эмфиземы подкожной клетчатки и средостения, пневмоторакса. Следовательно, трахеотомия, особенно в раннем возрасте, не является безопасным вмешательством.

Мы полагаем, что мнение о трахеотомии как о лечебном методе лишено оснований. Наш опыт свидетельствует о том, что трахеотомия не способствует выздоровлению, папилломы продолжают рецидивировать, не исключается их обсеменение на здоровую слизистую оболочку. В связи с этим от трахеотомии следует воздерживаться и призводить ее лишь по строгим жизненным показаниям.

Вскоре возникли сомнения также в целесообразности применения ларингофиссуры, особенно со времени появления внутригортанных операций. Оказалось, что расщепление гортани и радикальное удаление папиллом не гарантируют от рецидивов, вызывают значительные анатомические изменения, особенно у детей, и нарушают голосовую функцию.

Для предупреждения рецидивов заболевания А. Н. Зимин, Amarante (1953), Bourdial, Lallemant (1959), Cachin (1959) после ларингофиссуры и удаления папиллом производили гальванокаустику или электрокоагуляцию. Однако имеются и противники такого способа лечения в связи с образованием стойких стенозов. Г. М. Перегуд, Р. К. Усманов, И. А. Курилин и В. Н. Горбачевский, Berring, Ferguson и Scott отмечали, что после ларингофиссуры, чаще у детей ввиду узости у них гортани стеноз, обусловленный папилломами, превращался в более тяжелый рубцовый стеноз.

Мы разделяем мнение большинства ларингологов и не советуем применять ларингофиссуру детям, так как эта операция нарушает развитие растущей гортани и нередко приводит к деформации и стойкому сужению ее просвета.

Внутригортанное удаление папиллом прочно вошло в практику как один из основных методов лечения. Сообщения о внутригортанном удалении значительных по объему папиллом (без предварительной трахеотомии) были сделаны Н. Я. Шкотт (1865), Н. П. Симановским (1881), М. М. Ломиковским (1885), А. В. Якобсоном (1885), В. Н. Никитиным (1903) и многими другими. Внутригортанные операции проводились у взрослых при непрямой и у детей при прямой ларингоскопии.

Е. Н. Малютин (1912), В. Я. Кац (1914), Н. Н. Лозанов (1946), Д. И. Зимонт (1948), С. И. Вульфсон (1950), В. Ф. Ундриц (1950), Ф. Н. Веселов (1953), Б. С. Преображенский (1955) рекомендовали удаление у детей папиллом при помощи прямой ларингоскопии, считая этот способ единственно целесообразным. Они отмечали, что прямая ларингоскопия даже у детей до 3 лет производится легко и без анестезии.

В. В. Шапуров детям предпочитал давать наркоз с целью меньшего травмирования психики ребенка. Д. М. Рутенбург и А. С. Самохвалова рекомендовали вводить раствор хлоралгидрата в виде клизмы. Н. Н. Лозанов смазывал у детей слизистую оболочку гортани 2% раствором дикаина.

В настоящее время большинство как отечественных, так и зарубежных ларингологов отдают предпочтение внутригортанному удалению папиллом. Этот способ является наиболее щадящим, при котором в большей степени сохраняется функция голоса.

Последнее десятилетие ознаменовалось внедрением в отоларингологическую практику общего обезболивания. На современном этапе лечения при проведении прямых эндоларингеальных вмешательств методом выбора является фторотановый наркоз по назофарингеальному способу или инсуффляционный через ларингоскоп (Д. Г. Чирешкин, 1968; Г. Е. Миленко, В. И. Деркачев, 1970; Д. И. Тарасов, Г. М. Мельник, 1971; Р. В. Луковский, 1972).

Рациональное использование общего обезболивания (назофарингеальный фторотановый наркоз с сохранением самостоятельного дыхания) дало возможность Д. Г. Чирешкину при обтурирующем папилломатозе гортани у детей производить удаление папиллом без предварительной трахеотомии. При этом были разработаны специальные инструменты: ларингоскоп с фиксирующим устройством и приспособление для эндофотокинематографирования, что составляет комплекс, обозначаемый как микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия.

Достижения современной анестезиологии открывают перспективы для выбора метода общего обезболивания в зависимости от вида хирургического вмешательства. При наличии у больного трахео- или ларинготрахеостомы имеется возможность проводить эндотрахеальный наркоз путем введения интубационной трубки через стому, что мы широко используем.

До сих пор остается нерешенным вопрос о целесообразности радикального удаления папиллом. Е. Н. Малютин (1912), Л. Р. Зак (1954), А. А. Смутнева (1957) рекомендуют производить хирургическое удаление папиллом вместе с подлежащими участками слизистой оболочки.

Р. К. Усманов, 3. М. Грекова, Л. М. Никулина, Д. Г. Чирешкин, И. А. Курилин и В. Н. Горбачевский применяют щадящий метод, не повреждая подлежащие и окружающие ткани. Мы, учитывая возможность прививок папиллом и образование рубцов в гортани, стараемся при внутригортанных операциях не травмировать окружающие участки слизистой оболочки.

При внегортанном вмешательстве при тирео- или ларингофиссуре иссекаем папиллому вместе с подлежащей и окружающей тканью. Наши морфологические исследования показали, что при распространенном процессе нередко внешне не измененная слизистая оболочка вокруг папиллом оказывается папилломатозно измененной.

Тирео- или ларингофиссуру в комплексе с химиотерапией применяем у взрослых и у некоторых детей при часто рецидивирующих, значительно распространенных или с погружным ростом и белых папилломах, рассматриваемых как предраковое состояние.


«Папилломы верхних дыхательных путей»,
И.А.Вознесенская