Выбор методов лечения
Изложенные выше методы общего и местного лечения, консервативные и хирургические, в общем комплексе составляют динамическую систему меняющихся соотношений в зависимости прежде всего от фазы и стадии заболевания, а также от осложнений и других особенностей течения болезни.
В преартритической фазе особенно важно применить лечение в самый ранний период болезни при возникновении околосуставных костных очагов. Выявление первичного остита определяет направление наших лечебных мероприятий и прежде всего в смысле решения вопроса об удалении обнаруженного костного очага.
При этом не следует терять много времени на выжидание в надежде на рассасывающее действие стрептомицинотерапии, которая оказывает полезное действие лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией для создания лучшего отграничения и способствует улучшению заживления после операции. Если очаг обнаружен и притом в непосредственной близости к суставу — юкстаартикулярно, то его проще и вернее удалить и тем окончательно избавить больного от опасности вторичного заражения сустава.
Необходимо уточнить положение очага (чему помогают стереографические и томографические рентгеновские снимки) и умело подойти к нему; само же удаление — некрэктомия — представляется весьма примитивным и безопасным вмешательством.
Хирургическое удаление очага приносит существенную помощь и в тех случаях, когда в суставе уже обнаруживаются начальные воспалительные изменения, которые в дальнейшем после устранения источника раздражения и под влиянием стрептомицинотерапии подвергаются обратному развитию.
Положение значительно усложняется тогда, когда при достаточных клинических признаках, позволяющих подозревать наличие первичного костного очага, прямых рентгенологических доказательств не имеется, а следовательно, не имеется показаний к операции.
Возникает вопрос, следует ли в таких недоказанных случаях прибегать к антибактериальному лечению ex juvantibus. Наш личный опыт и литературные данные говорят против такого слепого применения стрептомицинотерапии, которая может оказаться лечением ex nocentibus и принести лишь вред.
Правда, неуверенность в диагностике — не оправдание для нерешительности в лечении, в особенности при наличии более выраженных явлений в суставе. В таких случаях необходима ранняя длительная иммобилизация, а вместе с тем настойчивое наблюдение за больным и систематическое его исследование в целях получения дополнительных данных, уточняющих специфическую природу заболевания.
В этом отношении, помимо клинических признаков, большое значение имеет динамика рентгенологических изменений, в частности появление остеопороза как одного из ранних признаков специфического поражения коленного сустава.
Следует отметить, что остеопороз обнаруживается лишь при потере 30 — 50% кальция костями [Бланков (Blankoff)]. Туберкулиновые реакции приобретают значение лишь при повторном их отрицательном проявлении, свидетельствуя о нетуберкулезной природе заболевания.
Появление, хотя бы временно, выпота дает основание произвести пункцию сустава и определить как цитологию содержимого, так и бактериологию, в особенности при помощи прививки животным.
Вместе с тем все с большей настойчивостью рекомендуется уточнять диагноз при помощи биопсии, т. е. гистологического исследования тканей одного из увеличенных паховых лимфатических узлов или же исследования кусочков иссеченной синовиальной оболочки.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
