Порядок производства операции (4, 5, 6)

4. Образование двух боковых лоскутов фиброзной капсулы

Отделение краев фиброзной капсулы удобнее начинать опять-таки спереди, со средних отделов разреза, непосредственно от нижнебокового края надколенника, а затем идти в стороны вдоль краев мыщелков бедра, постепенно обнажая прикрепляющуюся к ним синовиальную оболочку на всем ее протяжении вплоть до задневерхнего отдела — до концов разреза.

Края разрезанной капсулы приподнимают пинцетом и легко отпрепаровывают от подлежащих тканей кверху и кзади, благодаря чему образуются два боковых овальных лоскута. Захватывая зажимами Кохера среднюю, наиболее выпуклую часть лоскута — вершину дуги, мы его запрокидываем кверху и открываем сбоку весь суставной конец бедра вместе с прикрепляющейся к нему синовиальной оболочкой (смотрите рисунок ниже).


Образование двух боковых лоскутов фиброзной капсулы,
обнажение синовиальной оболочки и жировой подушки

Образование двух боковых лоскутов фиброзной капсулы, обнажение синовиальной оболочки и жировой подушки


5. Выделение надколенниковой связки и нижнего отдела фиброзной капсулы

После отделения от мыщелков бедра верхнего края надрезанной фиброзной капсулы с образованием двух верхних боковых лоскутов нужно отделить также и ее нижний край вместе с надколенниковой связкой и образовать из них нижний фиброзно-сухожильный лоскут.

Сначала выделяется надколенниковая связка, для чего ее верхний поперечно перерезанный край, захваченный двумя зажимами Кохера, приподнимают, оттягивают вниз и отпрепаровывают сначала в верхней части от подлежащей жировой ткани, выполняющей в виде подушки все инфрапателлярное пространство, а затем и в нижней, где обнаруживается большая слизистая сумка (bursa infrapatellaris), которая отделяет связку от верхнего конца большеберцовой кости, в этом месте слегка скошенного кзади и образующего небольшой скат.

Слизистую сумку вскрывают и тогда вся надколенниковая связка в виде блестящей сухожильной ленты выделяется до своего прикрепления к бугристости большеберцовой кости, сохраняя свою связь с расходящимися от нее краями нижнего отдела разрезанной фиброзной капсулы.

Последнюю отпрепаровывают в обе стороны от связки так, что обнаруживается их прикрепление к боковым краям обоих мыщелков голени и обнажаются, но не вскрываются края синовиальной оболочки.

В результате образуется нижний фиброзно-сухожильный лоскут треугольной формы, середину которого составляет надколенниковая связка, а боковые части — края фиброзной капсулы; последние, расходясь в стороны, постепенно суживаются в задних отделах мыщелков большеберцовой кости.

6. Удаление жировой подушки

Выделив надколенниковую связку и откинув вниз весь нижний фиброзно-сухожильный лоскут, мы обнажаем подлежащую жировую ткань, которая в виде подушки заполняет все инфрапателлярное межмыщелковое пространство переднего отдела сустава, как бы выпирает из него, что в известной степени затрудняет доступ к нижневнутреннему краю надколенника при расщеплении последнего.

Поэтому мы предпочитаем предварительно удалить жировую подушку, что удобнее всего делать поперечными сечениями ножа, поставленного во фронтальной плоскости, идя снизу вверх, т. е. начинать иссечение от верхнего края большеберцовой кости, от вершины ската, со дна вскрытой раньше слизистой инфрапателлярной сумки и заканчивать у нижнего края надколенника, заходя частично на его заднюю поверхность (смотрите рисунок ниже).


Удаление жировой подушки

Удаление жировой подушки


При таком плоскостном сечении, с одной стороны, легко избежать вскрытия суставной полости, а с другой — удается целиком удалить весь жировик действительно в виде подушки, на месте которой остается плоское углубление с нависающим сверху нижним краем надколенника; доступ к нему теперь открывается полностью.

Заслуживает особого внимания то обстоятельство, что удаляемая здесь жировая ткань никогда не поражается туберкулезом. Выбухание жировой подушки, ее припухание чаще всего зависят от утолщения и отечности синовиальной оболочки, ее крыловидных складок, оттесняющих кнаружи жировую подушку.

Вместе с тем и сама подушка нередко бывает увеличенной в размере за счет разрастания жировой ткани, что наблюдается главным образом у больных с затянувшимся процессом. Во всяком случае при многочисленных операциях на коленном суставе у туберкулезных больных мы, как правило, в иссекаемом жировике никаких специфических изменений не находили. Натечные абсцессы, которые иногда обнаруживались в боковых отделах и представляли собой как бы грыжевые выпячивания синовиальной оболочки, распластавшиеся на поверхности костей или в подкожной клетчатке, целиком вылущиваются.


«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев