Последствия перенесенного коксита
В громадном большинстве случаев туберкулезный процесс в тазобедренном суставе постепенно начинает терять свою активность, воспалительные явления стихают и болезнь переходит в постартритическую фазу относительной стабилизации с развитием метатуберкулезного остеоартроза.
Со стороны синовиальной оболочки наступает рубцовое перерождение или замещение, которое происходит медленно и неравномерно. Местами, главным образом в синовиальном «кармане» на шейке и в особенности в «пустующем» отделе вертлужной впадины, могут образоваться отграничивающие спайки, между которыми нередко сохраняются остаточные скопления творожистых масс и грануляций, что грозит последующими обострениями.
Лучшим исходом является полное рубцовое перерождение всей синовиальной оболочки и сращение суставных поверхностей, возможное лишь при равномерном разрушении хряща с образованием сплошных фиброзных спаек и в особенности костного анкилоза, что наблюдается крайне редко.
Затихание процесса в костях проявляется приостановкой вторичной деструкции, утолщением краев, уменьшением остеопороза, нарастанием костных балок и общим уплотнением пораженных суставных отделов костей, свидетельствующим о наступлении репаративных явлений.
Однако даже при благоприятно протекавших туберкулезных кокситах, заканчивающихся клиническим затиханием, разрушенные участки костей обычно не восстанавливаются, что в особенности касается внутрикостных разрушений на месте первичных оститов, которые обычно надолго сохраняются в виде костных каверн, полостей, бухт со склерозированными стенками и патологическими включениями, в частности секвестрами, источником последующих обострений.
При неблагоприятном, тяжелом течении деструктивного процесса остаются более значительные дефекты костной ткани, лишь руины бывшего сустава, на развалинах которого организм кое-как восстанавливает нарушенные соотношения между костями по типу псевдоартроза — чаще интраартикулярного, если остатки головки сохраняются в измененной вертлужной впадине, реже — экстраартикулярного, при наличии полного смещения верхнего конца бедренной кости.
Дистрофические изменения, в основе которых лежит нарушение трофической функции нервной системы, при туберкулезном коксите проявляются с наибольшей яркостью и определяются не только в активном периоде болезни, но еще в большей степени в последующей, постартритической, фазе, поэтому значительно усиливаются анатомо-функциональные нарушения, свойственные этим поражениям.
Эти изменения отражают влияние сохранившегося неликвидированного очага и проявляются понижением общего развития конечности, резкой атрофией мышц и костей, упорством остеопороза и отставанием роста всех отделов больной конечности.
Еще Ланнелонг (Lannelongue) заметил, как отмечает П. И. Тихов, что при кокситах бедренная артерия и ее главные ветви на больной стороне имеют меньшие размеры по сравнению с сосудами здоровой стороны, поэтому питание пораженной конечности нарушено. О том же свидетельствуют и новейшие данные (Ю. В. Пикулева).
Особое внимание должны привлекать последующие деформации таза («коксалгический» таз), что имеет большое значение для женщин. Точно так же большое практическое значение имеют изменения поясничного отдела позвоночника — сколиозы и лордозы как следствие стойких порочных положений больной конечности.
Рецидивы и обострения
Рецидивы и обострения наступают после перенесенного, казалось бы, стойко затихшего коксита очень часто и через разное время, иногда через много лет, что связано с активацией отграничившихся очагов, особенно на месте первичных оститов.
Эти вспышки развиваются в измененных тканях, а потому значительно отличаются от описанных выше проявлений свежего туберкулезного процесса большим упорством, наклонностью к нагноительным осложнениям и неопределенностью прогноза. Воспалительные изменения в таких случаях либо развиваются в непосредственной близости активировавшегося очага (смотрите рисунок ниже), либо могут распространяться далеко за его пределы, а иногда служат источником поздней гематогенной диссеминации и появления новых фокусов.
Старый рецидивирующий коксит
Разрушение суставных поверхностей и их фиброзное спаяние. Репарация — склероз в сочетании с остаточным остеопорозом. Творожистый очаг в проксимальном отделе бедра. Больная М., 39 лет. Давность болезни 33 года (музейный препарат Ленинградского института хирургического туберкулеза).
Незаживающие или рецидивирующие свищи отягощают прогноз, ибо они поддерживаются обычно глубоким очаговым поражением с секвестрами, и без хирургического вмешательства не излечиваются; такие больные, по старым представлениям, считались безнадежными хрониками.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
