Больной Е., 61 года, сторож, заболел остро: появились ноющие боли и верхней половине живота, слабость, ухудшился аппетит, через 2 дня заметил изменение цвета мочи и желтуху. Указаний на предшествующие заболеванию контакты с больными, инъекции, операции не было. Направлен в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». При осмотре в приемном отделении желтушность кожи и склер интенсивная. Патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлено. Живот мягкий, печень прощупывалась на 3,5—4 см ниже реберной дуги, довольно плотной консистенции, поверхность ее гладкая. Селезенка не увеличена.
Заподозрены хронический вирусный гепатит или обтурационная желтуха неясного генеза. Анализ крови: л. 6,6-109/л; э. 8%; п. 14%; с. 48%; лимф. 24%; мои. 6%; СОЭ 18 мм/ч; билирубин 85,6 мкмоль/л; сулемовый титр 1,6 мл; тимоловая проба 6 ед. При исследовании белковых фракций определялось увеличение β-глобулиноз. Активность АлАТ 1,1 нмоль/ (с*л), щелочной фосфатазы 540 ммоль/ (ч*л). HBsAg не обнаружен. В моче обнаружены уробилин и желчные пигменты.
Наличие плотной увеличенной печени у данного больного позволило заподозрить хронический вирусный гепатит. Но этому противоречили острое начало болезни, отсутствие указаний на перенесенный в прошлом вирусный гепатит. Острому вирусному гепатиту противоречила плотность печени.
Лишь данные лабораторного исследования (нормальные показатели белковых проб, нормальная активность АлАТ, высокая активность щелочной фосфатазы) позволили склониться к мысли о новообразовании гепатобилиарной зоны, осложненной обтурационной желтухой. Больной переведен в хирургическое отделение. На операции установлен рак головки поджелудочной железы.
Дифференциальная диагностика вирусного гепатита и других поражений печени. Причины возникновения гемолитических желтух весьма разнообразны. Одним из самых достоверных признаков гемолитической желтухи является обнаружение повышения уровня билирубина за счет его свободной фракции.
Следовательно, во всех сомнительных случаях необходимо проводить фракционное исследование билирубина, что практическими врачами делается не всегда. Больные с гемолитическими желтухами в инфекционные стационары поступают сравнительно редко. Среди них наибольшее число составляют больные, развитию желтухи у которых предшествовали травмы, т. е. гемолитическая желтуха у них возникала в результате рассасывания гематом. Приведем пример.
«Ошибки в диагностике инфекционных болезней», Е.П.Шувалова