Гайморит острый, острое воспаление верхнечелюстной пазухи (sinuitls acuta maxiilaris seu highmeritis acuta)

Этиология и патогенез

Острые воспаления верхнечелюстной пазухи часто осложняют течение острого насморка, гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных болезней. Особенно следует подчеркнуть этиологическую зависимость между гриппом и острым гайморитом. При массовой флюорографии в поликлиниках Москвы во время эпидемий гриппа более чем у 50% больных гриппом были обнаружены воспалительные изменения в придаточных пазухах, причем у подавляющего числа больных наблюдались только гаймориты (одно и двусторонние без участия других пазух). Острые воспаления встречались в 5 раз чаще, чем хронические.

Однако следует думать, что наряду со стойкими гайморитами сюда входили и скоро проходящие воспалительные изменения в пазухах. Второй по частоте причиной острых гайморитов являются заболевания корней четырех задних верхних зубов: малого коренного, I и II коренных зубов и зуба мудрости. Чаще, однако, поражения корней зубов ведут к заболеваниям хронического характера, чем острого.

Травматические повреждения стенок пазухи, операции в полости носа и последующая тампонада могут повлечь за собой инфицирование верхнечелюстной пазухи и последующее развитие воспаления.

Симптомы

В легких случаях больные жалуются на чувство давления и напряжения в области пораженной пазухи, в более тяжелых случаях присоединяются сильные боли, локализующиеся часто не только в пределах верхнечелюстной пазухи, но и в области лба, скуловой области, реже виска, захватывая всю половину лица. В острых случаях наблюдается нередко также и зубная боль в соответствующей половине верхней челюсти, усиливающаяся при жевании.

Боли зависят от инфекционного неврита ветвей тройничного нерва и от сдавления нервов коллатеральным отеком. У больных гайморитом нарушается носовое дыхание и появляются выделения из носа. Поскольку гайморит бывает чаще всего односторонним, то и эти явления имеют односторонний характер.

Нередки также жалобы на светобоязнь и слезотечение на стороне поражения, а также понижение обоняния. В первые дни заболевания отмечаются повышение температуры тела, озноб, расстройства общего состояния. Нередко наблюдается отечность щеки на пораженной стороне, а иногда и коллатеральный отек нижнего века. При передней риноскопии обычно отмечают гиперемию и отечность слизистой оболочки среднего носового хода, избыток слизистого отделяемого в нем и нередко характерную полоску гноя, вытекающего изпод средней раковины.

Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза и объективного исследования полости носа. Наличие гноя в среднем носовом ходе (под средней раковиной), который появляется вновь после вытирания и наклона головы кпереди с поворотом ее в противоположную исследуемой пазухе сторону, указывает на происхождение его из верхнечелюстной пазухи (симптом Заболоцкого — Десятковского — Френкеля). Облегчить отток гноя можно, смазав средний носовой ход сосудосуживающими средствами (3 — 5% раствор эфедрина или 2 — 3% раствор кокаина с адреналином), или отодвинув среднюю раковину к носовой перегородке (средняя риноскопия), или методом отсасывания гноя.

Отсасывание можно произвести резиновым баллоном с оливой во время глотания воды, предварительно анемизировав средний носовой ход. После этого можно прибегнуть иногда к зондированию выводного отверстия верхнечелюстной пазухи. Вытекание гноя мимо введенного зонда будет с несомненностью указывать на гнойное поражение пазухи. Однако эти приемы не всегда ведут к положительным результатам. Поэтому наличие в среднем носовом ходе острых воспалительных изменений слизистой оболочки или гноя в одинаковой мере может быть отнесено к поражению как верхнечелюстной, так и лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.

Для установления окончательного диагноза требуется ряд дополнительных данных, получаемых путем просвечивания придаточных пазух носа (диафаисскопия), рентгенологического исследования, пробного прокола с последующим промыванием верхнечелюстной пазухи. Диафаноскопия производится электрической лампочкой Геринга, которую в темном помещении вводят в рот больного; при смыкании губ больного можно видеть, как обе половины лица просвечивают красным цветом одинаковой интенсивности.

В случаях, когда имеются изменения в верхнечелюстной пазухе, соответствующая сторона лица будет затемнена, зрачок не светится и в глазу на пораженной стороне ощущения света у больного не будет, в то время как в норме исследуемый испытывает ощущение света в обоих глазах и оба зрачка будут ярко-красного цвета. Если получается разница в силе освещения обеих половин лица, то это может дать некоторые указания на поражение верхнечелюстной или решетчатой пазухи на затемненной стороне.

С помощью этой же лампочки, надевая на нее металлический колпачокгильзу с собирательной линзой и прикладывая ее к внутреннему углу глазницы, можно определить состояние лобной пазухи. Рентгеновский снимок придаточных пазух носа прежде всего позволяет судить о наличии пазух (иногда они могут полностью отсутствовать), их размерах и объеме. Чем больше объем пазух, тем резче бывает выражено просветление или так называемая пневматизацяя (воздушность) ее.

Нарушение пневматизации, обусловленное патологическим процессом (серозный или гнойный экссудат), выражается на рентгенограмме затемнением, возникающим вследствие задержки лучей более плотной, чем воздух, средой. На этом основании удается определить наличие экссудата в пазухах, особенно в тех случаях, когда, правда, нечасто, бывает виден его уровень, и у некоторых больных распознать утолщение слизистой оболочки или полипы.

При трактовке рентгенограммы следует учитывать различие в величине пазух при сравнении одной и другой стороны. Так, малая по объему пазуха и в норме кажется менее прозрачной, а большая даже при патологическом состоянии может казаться мало затемненной. Данные, полученные при просвечивании как гайморовых, так и лобных пазух, не могут иметь абсолютной диагностической ценности. Неодинаковая величина пазух с обеих сторон, разница в толщине их костных стенок и не так уж редко встречающиеся другие анатомические варианты, как полное отсутствие лобных пазух, несколько снижают ценность этого метода исследования.

Если в результате предшествовавших исследований не представляется возможным установить диагноз, то производит пробный прокол и промывание верхнечелюстной пазухи.

Пробный прокол челюстной пазухи может быть произведен через нижний или средний носовой ход или через зубную лунку удаленного больного зуба.

Для пробного прокола через нижний носовой ход пользуются специальными шприцами и иглами (Лихтвица, Куликовского и др.); наиболее же простым инструментом является игла для спинномозговой пункции длиной 8 — 10 см. Проколу предшествует тщательная анестезия нижнего носового хода путем повторного смазывания 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина с адреналином, особенно в верхних отделах, у самого прикрепления нижней раковины. Анемизировать следует также и средний носовой ход. Если пункция удалась, то после некоторого сопротивления чувствуется внезапное проваливание иглы в пазуху. Легкими рычагообразными движениями испытывают, свободен ли конец иглы в пазухе; если нет, то иглу несколько извлекают назад.

После прокола вначале пробуют отсосать содержимое и после этого при слабом давлении вливают промывную воду. Предварительное отсасывание имеет то преимущество, что таким путем может быть обнаружено серозное содержимое большого полипа или зубной кисты, в то время как при промывании серозная жидкость смешивается с промывной водой и остается не обнаруженной. Если игла находится выше уровня жидкости или имеется густой гной, то отсасывание будет отрицательным.

При наличии в пазухе гноя промывная жидкость получается молочно-мутной ил к ней примешивается гной в виде отдельных комков. В других случаях вначале появляется чистая жидкость, а затем по мере разжижения содержимого пазухи — комки чистого гноя или слизи. Если при достаточном промывании жидкость все время остается чистой, результат необходимо считать отрицательным.

Остаток жидкости удаляют из челюстной пазухи осторожным вдуванием воздуха. Предварительное вдувание воздуха до промывания из-за опасности воздушной эмболии, которая может повести к слепоте или даже смертельному исходу, следует запретить. Отрицательный результат промывания еще не указывает на нормальное состояние пазухи, так как не исключена возможность негнойного поражения пазухи (отечно-катаральная и полипозная форма). В результате пробного прокола челюстной пазухи могут возникнуть серьезные осложнения.

Ошибки и осложнения при пробном проколе челюстной пазухи могут явиться следствием анатомических особенностей — аномалиями толщины и расположения костных стенок, а также рядом других обстоятельств.

Основные причины возможных неудач и осложнений при проколе челюстной пазухи следующие:

  • игла проникла глубоко до соприкосновения с противоположной стенкой; тогда иглу следует немного оттянуть обратно и опять возобновить промывание. В отверстие иглы попали кусочки кости (игла без мандрена), частички мягких тканей, плотной слизи; тогда иглу прочищают мандреном и, если это не помогает, удаляют и производят новый прокол;
  • в некоторых случаях при обычном давлении жидкость идет плохо. Это может зависеть от воспалительного ужения выводного отверстия, поэтому, делая прокол в нижнем носовом ходе, не следует забывать анемизировать и средний носовой ход. Недостаточным будет поступление жидкости и тогда, когда кончик иглы находится в утолщенной слизистой оболочке. Если осторожные легкие движения иглы вглубь и обратно не улучшают положения, прокол нужно повторить;
  • наиболее частыми осложнениями прокола являются эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки глазницы и век. Это осложнение обусловлено тем, что игла проходит через медиальную (носовую) и наружную стенку челюстной пазухи и инъецированные в мягкие ткани щеки воздух или жидкость вызывают эмфизему или инфильтрат (так называемый щечный прокол), в результате чего немедленно появляется болезненная отечность щеки.

К более редким осложнениям относятся абсцесс или флегмона орбитальной клетчатки (при патологической узуре или повреждении иглой глазничной стенки пазухи). Глазничные осложнения возникают чаще всего при проколе через средний носовой ход. Редкое и тяжелое осложнение — воздушная эмболия.

Она является следствием попадания воздуха во вскрытые кровеносные сосуды между слизистой оболочкой и надкостницей. Это осложнение встречается при пункции малых пазух с толстыми стенками. Игла при этом не прокалывает, а лишь оттесняет слизистую оболочку пазухи или носа. В зависимости от попадания воздуха в те или иные органы, а также от количества его и быстроты введения могут возникнуть нарушения зрения, потеря сознания, судороги, парезы и параличи и даже смерть (при попадании большого количества воздуха в сердце). Важнейшей профилактической мерой является отказ от продувания пазухи как до, так и после ее промывания.

Поэтому показания к пробному проколу должны быть достаточно обоснованы всем ходом предшествовавших исследований.

Лечение острого гайморита обычно консервативное. Если заболевание протекает с повышенной температурой, больные нуждаются в постельном режиме и назначении жаропонижающих и болеутоляющих средств — ацетилсалициловой кислоты (0,5 г) с кофеином (0,05 г) 2 — 3 раза в день по 1 таблетке, амидопирина с анальгином по 0,25 г 2 — 3 раза в день по 1 таблетке, а также сульфаниламидных препаратов.

При наличии общей интоксикации и резких болей, а также обильного отделяемого из носа весьма эффективно назначение сульфаниламидных препаратов (сульфадимезин и другие по 0,5 г 4 — 5 раз в сутки) и в/м применение пенициллина в течение 5 — 7 дней через каждые 3 — 4 ч, иногда в комбинации со стрептомицином (0,25 г 2 раза в день). Местное лечение складывается из мер, способствующих оттоку экссудата из пазухи и рассасыванию имеющейся инфильтрации слизистой оболочки. Для уменьшения отека слизистой оболочки в области выводных отверстий придаточных пазух и облегчения оттока отделяемого назначают смазывания или вкладывания марлевых тампонов, смоченных в сосудосуживающих средствах (3% раствор эфедрина или 2 — 3% раствор кокаина с адреналином), в средний носовой ход по нескольку раз в день или применяют эти средства в виде капель или мази.

Обычно капли очень быстро по нижнему носовому ходу попадают в носоглотку, а между тем, особенно при воспалениях придаточных пазух носа, бывает необходимо воздействовать на слизистую оболочку боковой стенки среднего и верхнего носового хода. Для этого пользуются методикой, предложенной А. Ф. Ивановым (1925): больной наливает в чайную ложку 10 капель 2 — 3% раствора кокаина с адреналином или эфедрина, который оказывает более длительное сосудосуживающее действие, ложится на спину, запрокидывает голову назад и несколько набок в больную сторону и вливает капли в пораженную полость носа.

Полежав так 2 — 3 мин, он закрывает пальцем здоровую половину носа и начинает делать ряд сильных вдыханий и выдыханий через больную половину; затем, полежав еще 5 мин, он встает. Если часть влитой в нос жидкости пройдет в носоглотку и попадет в рот, больной может выплюнуть ее в платок, не поднимая головы. Такие вливания делают 3 — 4 раза в день; если ночью накопится много мокроты и сильно заложит нос, можно проделать это еще раз ночью. Суженное вследствие набухания слизистой оболочки выходное отверстие придаточной пазухи расширяется от таких процедур и в некоторых случаях можно наблюдать непосредственное вытекание гноя из под среднего носового хода.

Излечению острого воспаления верхнечелюстной пазухи способствуют также физиотерапевтические процедуры (синий свет, соллюкс). Эти процедуры в первые дни заболевания можно повторять несколько раз в день по 10 — 15 мин, причем интенсивность облучения должна быть в пределах приятного ощущения тепла. Более эффективны УВЧ-терапия (8 — 10 сеансов, ежедневно по 10 мин в течение 8 — 10 дней, при силе тока 50 — 60 мА), которая дает хороший результат даже в тяжелых случаях гайморитов, и особенно диадинамические токи (5 — 8 процедур, ежедневно по 10 мин, при силе тока 2 — 4 мА). Перед тепловой процедурой целесообразно закапать в нос сосудосуживающие средства (эфедрин, кокаин с адреналином) с тем, чтобы обеспечить свободный отток отделяемого из пазухи.

Хороший эффект дает также применение диатермии (8 — 10 сеансов по 15 — 20 мин), которая ведет, как и УВЧ-терапия и диадинамические токи, к нормализации воспаленноутолщенной слизистой оболочки больной пазухи.

В затянувшихся случаях с обильным выделением гноя и при отсутствии тенденции к излечению следует прибегнуть к проколу и промыванию пазухи с последующим введением в пазуху пенициллина (300 000 — 500 000 ЕД) или стрептомицина (250 000 ЕД)либо сочетая их. Освобождение пазухи от экссудата нередко ведет к быстрому излечению.

Более эффективный метод — пункция с введением полиэтиленовой трубочки, через которую в течение недели производят промывание пазухи смесью из кортикостероидных препаратов и антибиотиков.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев