Показания для реплантации конечности
Отбор подходящих больных представляет наиболее важный фактор. Следует отказаться от реплантации в тех случаях, где имеются сопутствующие травмы, такие, как черепная, или чрезмерные местные повреждения. Хотя первичное приживление ампутированной конечности зависит от сосудистых анастомозов, ее окончательная функциональная способность зависит от адекватного восстановления нервов, сухожилий и костей.
Поэтому показание к реплантации ампутированной конечности должно определяться вероятным исходом восстановления перечисленных структур. Самому старому нашему больному с успешной реплантацией было 56 лет, Malt с сотр. (1972) производили успешную реплантацию в такой же возрастной группе. Кроме возраста больного, имеют значение, какой рукой он преимущественно владеет, его профессия и желание.
Полезной бывает консультация с родственниками больного относительно его личности и всяких относящихся к делу сведений. Решение выполнить реплантацию часто оказывается сложным, так как затрагивает экономический, социальный, психологический и эмоциональный факторы. Если имеется возможность, больной должен быть полностью информирован и участвовать в принятии решения.
Часто не удается принять окончательного решения до начала операции, но лечение должно проводиться так, как если бы предполагалось произвести реплантацию. Реплантированная рука приносит больше пользы и нуждается в меньшей реабилитации, чем рука, подвергнувшаяся тяжелой раздавливающей травме или ожогу и не ампутированная. Кроме того, в первом случае время госпитализации и реабилитации значительно сокращается.
Сильно искалеченная рука с видимостью значительной потери тканей на самом деле при более внимательном осмотре может иметь небольшую потерю тканей. Каждую систему обследуют во время хирургической обработки до тех пор, пока не будет получено глубокое представление о травме. Чрезвычайно важно учитывать дополнительные нижележащие повреждения.
Chen (1972) из 6-й народной больницы в Шанхае сообщил о 10 реплантациях конечностей с повреждением на двух уровнях, 6 из которых закончились приживлением. Не менее важными являются точные сведения о механизме травмы, потому что неправильная или недостаточная информация может повести к ошибочному решению.
Гильотинная травма (редкая) и умеренное раздавливание пригодны для реплантации, а отрывная травма представляет наибольшую трудность не только для реплантации, но также и для вторичной реконструкции. Там, где имеется обширное повреждение кожи, мышц и костей, показания к реплантации вызывают сомнение, и Chen (1972) разделяет эту точку зрения. Кроме того, если время тепловой ишемии превышает 6 ч, то маловероятно, что реплантация окажется успешной, так как развивается некроз мышечной ткани.
При ампутациях выше локтевого сустава труднее получить равномерное охлаждение мышц, особенно вблизи от линии ампутации. Иногда отмечаются сегментарная васкуляризация в одних мышечных группах и отсутствие кровообращения в других. Если кровообращение сохраняется только в кисти и отсутствует в нескольких мышцах предплечья, хирург не должен настаивать на реплантации, и руку следует ампутировать.
Установлено, что при отрывной травме, особенно автомобильной, локализующейся выше локтевого сустава, имеется мало шансов па успех. Больше того, оторванные нервы плохо регенерируют, а травма основного сосуда на протяжении ведет к повреждению интимы, предрасполагающему к тромбозу. Поэтому тяжелые отрывные травмы сопровождаются высоким процентом неудачных результатов, но и в случаях приживления не всегда удается добиться удовлетворительной функции.
«Микрососудистая восстановительная хирургия», Б.Брайен
