Частный случай (Больной К., 61 год)

У больного К., 61 года, зимой 1973 г. поднялась температура, начался кашель, ухудшилось общее состояние. Была диагностирована пневмония и проведен обычный курс лечения. Однако полного выздоровления не наступило и больной был направлен на обследование в противотуберкулезный диспансер.

При довольно длительном обследовании в поликлинике диспансера была обнаружена плотная тень в корне нижней доли левого легкого. Многократным исследованием мокроты обнаружить туберкулезные палочки не удалось. На томограммах тень представлялась плотной, но без известковых включений.

Бронхи прослеживались нормально. При бронхоскопии изменений в бронхах не установлено, но в смыве из бронха цитолог обнаружил мелкие подозрительные по принадлежности к атипическим клетки. Цитологическое заключение не было уверенным. Врачи, пришли к выводу, что в данном случае имеет место периферический рак левого легкого с централизацией. Больной был госпитализирован в хирургическую клинику на базе крупной городской больницы.

При стационарном дообследовании занимались изучением функции внешнего дыхания и другими необходимыми для разумного ведения наркоза и операции исследованиями, а также предоперационной подготовкой. Во время торакотомии был обнаружен плотный инфильтрат в корне левого легкого на фоне выраженных склеротических изменений, что делало запланированную ранее лобэктомию технически невыполнимой. Не был взят материал для цитологического исследования (пунктат Опухоли) и не провели срочного цитологического исследования лимфатических узлов, кстати, неподозрительных в отношении метастазирования.

Произведена левосторонняя пульмонэктомия, закончившаяся благополучно. Ранний послеоперационный период протекал сравнительно гладко. Серьезных осложнений не было. При гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружен туберкулезный процесс, который сам по себе мог бы также послужить показанием к операции. На 11й день после оперативного вмешательства появились боли в животе, вздутие живота. Боли возникли остро, однако не носили «кинжального» характера. Под влиянием лекарственной терапии острота их уменьшилась, но общее состояние больного заметно ухудшилось.

Его наблюдали 18 ч, по-видимому, считая причиной болей и вздутия живота парез, нередкий после операций на легких. Так или иначе, в истории болезни объяснений описанных болей не содержится, но много позднее, давая показания следователю, врачи объясняли боли именно так.

Через 18 ч — новый приступ болей в животе, развилась клиническая картина разлитого перитонита. Дежурный врач, посоветовавшись по телефону с профессором, производившим пульмонэктомию, сделал лапаротомию. На операции обнаружена перфорация язвы задней стенки желудка в сальниковую сумку с последующим прорывом содержимого в свободную брюшную полость. Последовательность этих событий вполне объясняла двухфазность клинической картины и не очень острое начало. После осушивания брюшной полости язва была ушита и введены три дренажа: один в подпеченочное пространство и два в сальниковую сумку, один из них располагался у селезенки. Больной перенес эту операцию удовлетворительно и первые сутки прошли спокойно.

В начале вторых суток было отмечено подтекание крови в повязку, усилились боли в эпигастрии слева, общее состояние опять стало несколько хуже, хотя показатели гемодинамики оставались стабильными. На перевязке при подтягивании тампона, стоявшего у селезенки, кровотечение усилилось, возникло подозрение, что часть крови поступает в Орюшную полость и принято решение о релапаротомии. В ходе этой третьей уже операции обнаружено кровотечение из селезенки, но во время ее мобилизации наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия успеха не имели.

Как видно из приведенной истории болезни, врачи совершили ряд ошибок. Прежде всего был плохо собран анамнез и в истории болезни не было сведений о том, что больной ранее страдал язвенной болезнью. Эти сведения, конечно, дали бы возможность дежурной бригаде врачей быстрее сориентироваться и поставить правильный диагноз при прободении язвы.

Дежурные врачи могли, наблюдая больного с болями в животе, дополнительно собрать анамнез и ускорить диагностический процесс. Кроме этого, в настоящее время полагается во время операции по поводу подозрения на рак легкого предпринять все необходимое для верификации диагноза и определения распространенности процесса, так как только это дает право обосновать тактику лечения.

Все это дает основание сделать замечание врачам, но не может служить поводом для административных или тем более юридических санкций. Анализ этих ошибок, так же как и дефектов ведения истории болезни, должен был дать руководству учреждения материалы для принятия мер по улучшению лечебной работы. Таково было мнение всех комиссий, участвовавших в разборах.

Такое мнение подтверждено данными вскрытия и исследования операционного материала. Хотя диагноз в ходе операции не был подтвержден, но ее объем соответствовал как предполагавшемуся (рак), так и обнаруженному (туберкулез) процессу. Вероятно, если бы был известен истинный диагноз, план операции мог быть несколько изменен, но больной операцию перенес и, если бы не произошло перфорации язвы, безусловно, прожил бы многие годы. Несмотря на запоздание с вмешательством по поводу прободной язвы, обнаруженной на операции и позднее на вскрытии, перитонит имел сугубо местный характер и больной мог выжить.

Умер он от гипоксической остановки сердца во время операции по поводу спонтанного разрыва селезенки. Гипоксия объяснялась общей интоксикацией и кровопотерей. К сожалению, как спонтанный разрыв селезенки, так и остановку сердца в наркозе мы пока предотвратить не можем.

Итак, нет никаких формальных поводов для юридического преследования врачей, участвовавших в лечении больного. Почему же видные специалисты — онкологи, фтизиатры, торакальные хирурги, патологоанатомы, судебномедицинские эксперты — много лет занимались разбором жалоб жены покойного и почему ни одно из заключений авторитетнейших комиссий, удовлетворивших следственные органы, не прекращало новых писем и новых заявлений от родственников? Только потому, что был совершен ряд грубых нарушений деонтологического порядка.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман

Популярные статьи раздела