Анализ ближайших и отдаленных результатов

Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что разработанная нами методика оказалась весьма эффективным вмешательством. Это получило отражение в трех кардинальных показателях: в резком снижении летальности (3 : 56), в закономерном заживлении свищей в течение 2 — 3 месяцев и в благоприятном влиянии на основной костный очаг, в котором деструктивные явления приостанавливаются, а репаративные — усиливаются.

Правда, такие результаты получались не всегда сразу, что потребовало дополнительных вмешательств, которых было сделано 16. При этом выяснилось, что неудачи после первой операции связаны, с одной стороны, с ошибками диагноза, а с другой — с неправильностями техники самого вмешательства.

Мы установили три типа таких неудовлетворительных вмешательств:

  1. оставались невскрытыми инфицированные натечные абсцессы на другой стороне;
  2. производились укорачивающие задние разрезы выше или ниже пораженных позвонков;
  3. не устранялись первопричины — оставались секвестры или каверны в телах позвонков.

Своевременное выяснение ошибок и предупредительные меры обычно исправляли положение и приводили к окончательному заживлению свища.

Наилучшие результаты были получены у больных с более свежими свищами и не слишком истощенных при поражениях верхних и средних поясничных позвонков, где укорачивающая фистулотомия технически хорошо выполнима. Особенно хорошие результаты были достигнуты в тех случаях, когда одновременно с укорочением свищевого хода удавалось удалить из позвонка секвестры и произвести выскабливание костной каверны по типу некрэктомии или кавернотомии. Таких операций было сделано 12.

Больной В., 18 лет, поступил 7/V 1955 г. с поражением поясничного отдела позвоночника и свищами в правой подвздошной области. Давность заболевания 10 лет, свищей — 7 лет. С 1945 по 1952 г. лечился в областном костнотуберкулезном санатории.

На рентгенограмме видно, что контрастное вещество, введенное в свищ, справа заполняет длинный свищевой ход, расположенный в поясничной мышце и на уровне III — IV поясничных позвонков переходит на левую сторону, где опускается вниз и образует слепой мешок (смотрите рисунок ниже положение – а).

Для ликвидации длительно существующего свища были произведены хирургические вмешательства в три этапа.

Первый этап операции произведен через месяц после поступления — 17/VI 1955 г. Косым разрезом длиной 15 см была раскрыта переднебоковая стенка живота справа с иссечением свищевого отверстия. Брюшинный мешок тупо отодвинут к средней линии, рассечен свищевой ход, идущий в толще круглой поясничной мышцы.

При этом были удалены обильные грануляции, пиогенная мембрана и костный секвестр. Обнаруженный узкий свищевой ход проникал в очаг деструкции IV поясничного позвонка, который был выскоблен острой ложкой. Подведен йодоформ-вазолевый тампон.

Второй этап операции был произведен через 10 месяцев, в связи с незаживающим свищом и наличием псоас-абсцесса слева. Сначала произведена абсцессотомия слева; косым разрезом (12 — 15 см) была вскрыта боковая стенка живота, брюшинный мешок оттеснен в медиальную сторону, обнажен псоас-абсцесс, который был широко раскрыт. Выделилось много гноя, грануляции выскоблены. В полость абсцесса введены йодоформ-вазолевые тампоны.

Затем была произведена повторная фистулотомия в правой подвздошной области, полость свищевого хода выскоблена и протерта сухими тампонами и выполнена йодоформ-вазолевыми тампонами. Под конец была сделана двусторонняя некрэктомия. Были произведены сзади полуовальные разрезы с обеих сторон позвоночника. После раздвигания мышц и резекции поперечных отростков в глубине междуспавшимися телами III и IV поясничных позвонков была обнаружена большая полость, содержащая творожистые массы и грануляции. Полость очищена острой ложкой и выполнена с обеих сторон встречными йодоформ-вазолевыми тампонами.

Через 21/2 месяца все свищи закрылись и раны зарубцевались.

Третий этап. Через 4 месяца после второй операции для закрепления результатов предшествующего лечения была произведена остеопластическая фиксация позвоночника по Генле, что привело к полному излечению больного и восстановлению его трудоспособности.

На рентгенограмме видны две костные пластинки, лежащие по сторонам от остистых отростков и фиксирующие все поясничные позвонки и первый крестцовый сегмент (смотрите рисунок ниже положение – б).


Укорачивающая фистулотомия и некрэктомия при поражении поясничных позвонков

Укорачивающая фистулотомия и некрэктомия при поражении поясничных позвонков

Больной В., 18 лет.

а — фистулограмма перед операцией; длинный узкий свищевой ход справа, ведущий к каверне III — IV позвонков и сообщающийся с натечным абсцессом в левой подвздошной области; 6 — через 1 1/2 года после фистулотомии и некрэктомии с последующей завершающей остеопластической фиксацией позвоночника двумя пластинками по Генле.


Вместе с тем выяснилось, что при слишком высокой локализации поражения с захватом грудных позвонков и наличием интраторакального абсцесса и в особенности при слишком низкой — с захватом пояснично-крестцового отдела и пресакральным распространением гноя изложенная выше методика лечения свища не всегда достигает цели.

Поэтому нами были предприняты меры к видоизменению и расширению принципов укорачивающей операции на этих отделах.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев