Частный случай (Больная И., 26 лет)

Больная И., 26 лет, поступила в институт 25/XI1 1956 г. с диагнозом: туберкулез грудного отдела позвоночника и свищ в правой поясничной области. Давность заболевания 5 лет, давность свища около одного года.

До поступления в институт лечилась в костнотуберкулезном санатории, где получила 150 г стрептомицина, 244 г фтивазида и 1400 г ПАСК.

При поступлении общее состояние было удовлетворительным. В легких справа от угла лопатки дыхание ослабленное. Перкуторно легочный звук в этом отделе укорочен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

В грудном отделе позвоночника определяется безболезненное пуговчатое выстояние остистых отростков VIII — IX грудных позвонков. В правой поясничной области имеется плотный рубец со свищом в центре, с вялыми грануляциями и небольшим гнойным отделяемым.

На обзорной рентгенограмме тела VIII — IX грудных позвонков оказались больше чем наполовину разрушенными, остатки их сближены между собой, контуры четкие. Паравертебральные мягкие ткани уплотнены.

Анализ крови от 15/1 1957 г.: эр. 4 570 000, цветной показатель 0,74; л. 5075, с. 45%, п. 18%, лимф. 24%, мон. 12%, э. 1%; РОЭ 64 мм в час. Токсическая зернистость нейтрофилов.

На фистулограмме при тугом заполнении контрастное вещество заполняет свищевой ход в правой поясничной области, поднимается по задней поверхности большой круглой мышцы поясницы к боковой поверхности тела X — XI грудных позвонков и на уровне восьмого межреберья справа образует большое скопление. От этого скопления контрастное вещество по очень узкому ходу слева проникает в легочную ткань и заполняет правый главный бронх и трахею. Часть контрастного вещества на уровне VIII грудного позвонка проникает на боковую поверхность IX грудного позвонка и, поднимаясь вверх, омывает передние отделы тел V — VII позвонков. Справа видна тень восходящего превертебрального абсцесса (смотрите рисунок ниже положение –  а).

Ввиду обнаруженного сообщения свищевого хода с бронхом и в связи с наличием скопления гноя в области пораженных позвонков было решено произвести попытку отъединить гнойную полость от бронха и ликвидировать свищ.

2/IV 1957 г. под местным обезболиванием была произведена первая операция отъединение бронхиального свища.

Вертикальным разрезом по линии поперечных отростков вскрыты кожные покровы и фасция, а длинные мышцы спины отодвинуты в медиальную сторону. Резецировано IX ребро на протяжении 4 см и вместе с головкой удалено.

По рассечении надкостницы и внутригрудной фасции обнаружена в глубине полость с грануляциями. Входное отверстие в полости расширено. Введенный в свищ раствор синьки был обнаружен в полости. Рана осушена, в полость заведен двойной йодоформ-вазолевый тампон. Швы на мышцы, фасцию и кожу.

При гистологическом исследовании операционного материала обнаружены туберкулезные грануляции.

Послеоперационный период протекал гладко. Свищ в поясничной области закрылся через месяц после операции, а свищ в центре послеоперационного рубца закрылся через 4 1/2 месяца.

В послеоперационном периоде больная получила 70 г стрептомицина и 140 г фтивазида и за 4 месяца прибавила в весе 6 кг.

Ввиду отсутствия костного спаяния между пораженными позвонками через 6 месяцев после операции была произведена вторая операция — фиксация позвоночника по Ольби.

Послеоперационный период протекал гладко.

В настоящее время, через 3 месяца после операции, больная чувствует себя хорошо. Имеется еще ускоренная РОЭ (42 — 48 мм в час); лейкопения (4000).

Образовались прочные рубцы на месте бывших операций и в области закрывшихся свищей.

Больной Н., 11 лет

Больной Н., 11 лет, поступил 18/ХI 1954 г. по поводу туберкулезного поражения

VI — VII шейных и I — VI грудных позвонков со свищом на шее справа. Давность болезни 7 лет.

Лечился в санатории 4 года; проводилась стрептомицинотерапия.

На фистулограмме определилось, что контрастное вещество, введенное в свищ на шее, распределилось в полости внутригрудного абсцесса до тела XI позвонка, а также заполнило бронхиальные ветви слева (смотрите рисунок ниже положение – б).

Операция (5/V 1955 г.):
костотрансверзэктомия, некрэктомия и отключение соединения с бронхом. Лоскутный разрез кожи справа от остистых отростков длиной 15 см. Скелетированы V — VIII ребра и резецированы вместе с головками. Скушены поперечные отростки справа V — VII грудных позвонков. Распатором отделена плевра от тел VII — VIII позвонков, в которых обнаружены каверны и большая полость со зловонным гноем.

Полость очищена, каверны выскоблены. Произведена йодоформ-вазолевая тампонада. Рана ушита до тампонов, которые постепенно подтягивали и заменяли. Применялся пенициллин и стрептомицин. Заживление без осложнений. Свищ стойко закрылся.


Бронхо-вертебральные свищи

Бронхо-вертебральные свищи (а)

Бронхо-вертебральные свищи (б)

а — соединение свищевого хода с бронхом при поражении средних и нижних грудных позвонков и свищом в правой поясничной области; б — соединение свищевого хода с бронхом при поражении верхних грудных позвонков и свищом в надключичной области справа (больной Н., 10 лет).


У 2 больных по такому же типу было сделано отъединение свища от его сообщения с пищеводом.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев