Частный случай (Больной В., 20 лет)

Больной В., 20 лет, поступил 17/XI 1954 г. с жалобами на длительно не заживающие свищи в обеих паховых областях. Давность болезни 8 лет. Вначале появилась припухлость в правой тазовой области, при пункции которой был получен туберкулезный гной. В дальнейшем образовался кифоз в поясничном отделе позвоночника и открылись свищи в паховых областях и петитовом пространстве справа. Были параличи. Длительно лечился в санатории, откуда переведен в Ленинградский институт хирургического туберкулеза.

При поступлении общее состояние больного было удовлетворительным, со стороны внутренних органов патологических изменений не отмечалось. В грудо-поясничном и поясничном отделах позвоночника имелся безболезненный кифоз, движения ограничены. В обеих паховых областях свищи с гнойным отделяемым. Движения в нижних конечностях нормальные.

На обзорной рентгенограмме видны сближенные между собой разрушенные тела I — II поясничных позвонков и частично изъеденные тела III — IV — V поясничных, а также XII грудного и I крестцового. Тени абсцессов отсутствуют.

Фистулограмма показала наличие длинных ходов, распространявшихся из подвздошных областей по ходу обеих поясничных мышц, сообщающиеся между собой на уровне IV — V поясничных позвонков. Контрастное вещество распространялось также по передней поверхности крестца, давало боковые ответвления и спускалось, вниз, проникая в прямую кишку (смотрите рисунок ниже).

Смотрите рисунок — Поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника со свищами в подвздошных областях и пресакральным распространением гноя

19/1 1955 г. произведена первая операция — укорачивающая двусторонняя фистулотомия: в обеих подвздошных областях раскрыты свищевые ходы, которые очищены от патологических тканей и заполнены встречными йодоформ-вазолевыми тампонами, проникающими сзади через контрапертуры, произведенные в поясничной области по сторонам от позвоночника. Заживление шло гладко, но раны зарубцевались неполностью; остались четыре свища.

Через 2 месяца, 16/III 1955 г., произведена вторая операция — вскрытие пресакрального пространства. После разреза кожи позади анального отверстия и отслойки клетчатки от передней поверхности крестца на уровне II сегмента были обнаружены полости с грануляциями и поверхностным кариесом кости.

Очищенные полости и пресакральный ход выполнены йодоформвазолевыми тампонами. Проводилась антибактериальная терапия. Рана зажила без осложнений вторичным натяжением. Свищи, оставшиеся после первой операции, закрылись через 5 1/2 месяцев после произведенного вмешательства.

Через 10 месяцев после операции открылся свищ на рубце в правой подвздошной области, по поводу чего 2/ХII 1956 г. произведен третий этап операции — ревизия свища, ход которого оканчивался слепо на уровне V сакрального сегмента. Выскоблены грануляции, произведена йодоформ-вазолевая тампонада. Рана зажила через месяц, свищ ликвидировался. Больной выписался через 3 месяца после третьей операции. Ходит в корсете.

Через 9 месяцев после выписки больной поступил вторично по поводу открывшегося в правой поясничной области свища. Через месяц открылся второй свищ в правой подвздошной области.

Оба свища без оперативного вмешательства окончательно закрылись через 4 месяца и больной выписался (29/IX 1957 г.) в корсете. Свищи плотно зарубцевались.

Материал Ленинградского института хирургического туберкулеза за последние 10 лет, касающийся применения хирургических вмешательств при туберкулезных поражениях позвонков, осложненных натечными абсцессами и свищами, представлен в таблице ниже.

Операции при нагноительных осложнениях

ЛокализацияШейный

отдел

Грудной отделПоясничный

отдел

Пояснично-крестцовый

отдел

Всего
Название операции
Абсцессотомия радикальная с некрэктомией2121623264
Абсцессотомия простая4224232
Фистулотомия радикальная с кавернотомией1612230 77
Фистулотомия простая укорачивающая1335847
Итого7338714141

Исходы всех этих вмешательств весьма одобряющие. Так, среди оперированных больных со свищами (77) умерло всего 4, т. е. 5,2%, что в 4 раза ниже смертности неоперированных больных. Среди же больных с закрытыми натечными абсцессами (64) ни один не умер.

Далее было установлено, что у 80% оперированных с открытыми формами свищи прочно закрылись и наступило клиническое излечение; у остальных пришлось произвести дополнительные повторные вмешательства, причем незаживление свища наблюдалось лишь у 5% больных.

У больных с закрытыми формами абсцессотомия производилась как простого, так и радикального типа и лишь у 2 больных она оказалась неудовлетворительной — оставались свищи; у остальных больных наступило заживление раны и достигнуто было затихание процесса в более короткие сроки, чем обычно.

В заключение приведем общий перечень операций, произведенных по поводу туберкулезного поражения позвоночника:

ламинэктомия12
костотрансверзэктомия40
люмбовертебротомия20
абсцессотомия32
укорачивающая фистулотомия56
Всего160

Кроме того, как уже говорилось, произведено 856 костно-пластических фиксаций позвоночника, что вместе с приведенными выше составляет 1016 операций.


«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев