Туберкулез позвоночника

Исторические сведения

За последние 50 лет туберкулезным поражениям позвоночника посвящено было немало работ, среди которых наибольшее для нас значение имеют исследования наших отечественных ученых — клиницистов, рентгенологов и патологов. Так, в наших основных фундаментальных руководствах по костно-суставному туберкулезу П. И. Тихова (1909) и Т. П. Краснобаева (1947) поражениям позвоночника отводится видное место. Далее им уделяется большое внимание в руководствах по ортопедии (С. Л. Трегубов, Р. Р. Вреден, М. О. Фридланд) и по хирургии (И. Г. Руфанов, Н. В. Шварц и др.).

Мной написано два больших раздела в 26-м и 31-м томах Большой медицинской энциклопедии (1933 — 1935), а затем специальная глава во II томе руководства по частной хирургии (С. С. Гирголав, В. С. Левит, В. А. Шаак, 1937). Тому же вопросу посвящены главы в руководствах по рентгенологии, написанные С. А. Рейнбергом, Д. Г. Рохлиным и др.

Что касается патологоанатомических работ, то здесь нужно отметить работу М. А. Скворпова, составляющую главу в руководстве Т. П. Краснобаева, и два выдающихся исследования: М. Э. Мандельштамма (1933) и А. И. Струкова (1936). Работа М. 3. Мандельштамма, проведенная в нашем институте, касается общей патоморфологии туберкулезных спондилитов, в частности, особенностей распространения процесса, образования натечных абсцессов и возникновения вторичных поражений позвонков.

В исследованиях А. И. Струкова, проведенных в Московском туберкулезном институте, внимание сосредоточено на возрастных гистоструктурных особенностях строения тел позвонков в связи с возникновением первичного туберкулезного очага и путей его распространения.

В своем очерке возникновения и развития туберкулезных поражений позвоночника, основанном главным образом на собственных клинико-рентгенологических и патоморфологических наблюдениях, проводимых в течение многих лет в нашем институте, я буду придерживаться тех установок, которые были изложены мной в главе о костном очаге, а также тех данных, которые имеются в отечественной литературе, в особенности в двух только что упомянутых специальных исследованиях.

Туберкулезные заболевания позвоночника, spondylitis tuberculosa, относятся к самым частым и к самым тяжелым проявлениям специфических поражений костей. Начало современного учения о туберкулезном спондилите относят обычно к концу XVIII века, когда английский хирург Потт (Persival Pott, 1799) дал описание основного признака этого заболевания — искривления позвоночника, горба.

Более подробные патологоанатомические исследования были произведены в конце XIX века Ланнелонгом (1888) и Менаром (V. Menard, 1900), затем позднее Лефлером (Loeffler, 1922) и Коншегом (1934).

Кроме деформаций, особенное внимание этих исследователей привлекали столь часто встречающиеся натечные абсцессы, в значительной степени предопределяющие судьбу больных. Однако необходимо отметить, что туберкулезными поражениями позвоночника и натечными абсцессами при них интересовался еще Н. И. Пирогов, который оставил после себя сделанные им замечательные препараты, хранящиеся в музее кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии имени Кирова, к сожалению, до сих пор не опубликованные (смотрите рисунки ниже).

Туберкулезное поражение позвоночника Очаговое глубокое разрушение тела позвонка с переходом на межпозвоночный диск. Фото с препарата Н. И. Пирогова, хранящегося на кафедре патологической анатомии ВМА им. С. М. Кирова.

Туберкулезное поражение позвоночника

Поверхностное разрушение пояснично-крестцового отдела. Фото с препарата Н. И. Пирогова, хранящегося на кафедре патологической анатомии ВМА им. С. М. Кирова.

Возникновение и развитие туберкулезных поражений позвоночника, по нашему современному представлению, происходит в общем по тому же типу, что и разобранные нами костно-суставные заболевания, но имеет ряд своеобразных отличий, связанных с анатомо-физиологическими особенностями этого отдела скелета.

Как и при суставном туберкулезе, начальные изменения носят характер так называемых первичных оститов, т. е. метастатических костных очагов гематогенного происхождения, возникающих в губчатом веществе тел позвонков.

Стабилизация и отграничение первичного очага внутри тела позвонка определяют его длительное бессимптомное существование, а разрастание и прорастание за пределы позвонка дают ряд последовательных изменений, характерных для переднего туберкулезного спондилита (spondylitis taberculoa anterior): разрушение и спадение позвонковых тел, влекущих за собой искривление позвоночника (горб), распространение процесса по мягким тканям с образованием натечных абсцессов и спинномозговые расстройства, связанные с изменениями в позвоночном канале.

Задние отделы позвонков — дужки и отростки — крайне редко бывают поражены первичным туберкулезным процессом (spondylitis posterior), что ставится в связь с их плоскогубчатым строением и малой функциональной нагрузкой.

Вторичное поражение позвонков, т. е. переход процесса с первичного очага на соседние позвонки, наблюдается чаще и главным образом в виде поверхностных остеопериостальных изменений, в противоположность первичным поражениям — преимущественно центрального характера.

Межпозвоночные хрящевые диски занимают особое положение: первичные туберкулезные очаги в них, как и в других хрящевых образованиях, никогда не возникают, но вместе с тем вторичное их поражение наблюдается почти всегда (самый ранний и наиболее частый рентгенологический признак); туберкулезный процесс с тела позвонка часто и рано переходит на хрящевой диск, а через последний распространяется и на прилежащую площадку соседнего позвонка.

Причина частоты случаев такого контактного распространения по вертикали лежит в анатомических и биологических особенностях хрящевого диска, являющегося в известной степени рудиментарным суставным образованием, восприимчивым ко вторичному туберкулезному поражению.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев