Профилактика лимфогенного метастазирования при опухолях прямой кишки

Основным методом лечения больных раком прямой кишки, обеспечивающим стойкое выздоровление, является радикальное удаление опухоли и максимальное предотвращение диссеминации опухолевых клеток.

За последние 2 — 3 десятилетия достигнуты несомненные успехи в хирургическом лечении рака прямой кишки [Холдин С. А., 1977; Федоров В. Д., Брусиловский М. И., 1979; Drobni S., 1974, и др.]. Однако показатели 5-летней выживаемости после радикального удаления опухоли не претерпели существенных изменений.

Причиной смерти подавляющего большинства больных являются метастазы и рецидивы опухоли.

J. Lodgren и соавт. (1957) установили, что только 15% рецидивов рака прямой кишки возникают в результате недостаточно полного удаления опухоли в регионарных лимфатических узлах, а 77% вследствие диссеминации способных к имплантации и развитию опухолевых клеток.

При злокачественных новообразованиях прямой кишки диссеминация опухолевых клеток происходит главным образом по лимфатическим путям. Так, В. И. Столяров (1965) установил, что при опухолях среднеампулярного отдела прямой кишки рецидивы возникают у 14,9%, а при анальных опухолях — у 70,5% больных.

В. Morron и соавт. (1963) обнаружили послеоперационные рецидивы рака у 14,5% больных с локализацией первичной опухоли ниже брюшной кишки, а выше этой складки только у 5,2%.

Лимфоотток от прямой кишки, а значит и возможное метастазирование осуществляются по трем главным направлениям:

  1. вверх, по лимфатическим сосудам вдоль основного ствола верхней прямокишечной артерии, в лимфатические узлы у основания нижней брыжеечной артерии и далее в забрюшинные лимфатические узлы;
  2. латерально, в обе стороны, по лимфатическим сосудам вдоль средних прямокишечных артерий, в подчревные и подвздошные лимфатические коллекторы;
  3. вниз, по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в паховые лимфатические узлы.

Наибольшее число отводящих лимфатических сосудов свойственно анальному отделу прямой кишки, от которого лимфа оттекает по всем трем направлениям. По данным Е. Н. Оленевой (1963), верхний прямокишечный путь лимфооттока встречается наиболее часто у 74,4% больных.

Выживаемость больных раком прямой кишки после радикальных операций

Авторы Год публикаций Число радикально оперированных Выживаемость 5 лет, %
А. М. Аминев С. А. Родкин196827556,5
А. И. Кожевников197060356,0
С. А. Холдин197071657,3
Д. П. Березкин197245159,9
И. М. Милославский197341850,0
Е. С. Смирнова-Стеценко1973107356,6
В. П. Петров197334159,6
В. Д. Федоров и соавт.1974135553,2
Н. М. Шевченко и соавт.197530442,6
JI. И. Снешко197643853,4
С. Welch, J. Burke1962188657,0
Н. Bacon1971127352,9
Е. Hyghes, P. Milne1972111859,7
D. Hight и соавт.197317056,4
S. Drobni197472553,1
W. Anderson197458050,0
F. Haward и соавт.197575732,0
F.Kummerle, P. Kempf197529744,0
M. Whitharker, J. Golidher197644550,2
C. Dukes197871647,1

На частоту лимфогенного метастазирования влияют распространение опухоли по окружности кишки, глубина прорастания кишечной стенки и тип опухоли.

С. А. Холдин (1968, 1977), Л. И. Снешко (1976), Н. Bacon, A. Gennaro (1972) изучили систему мероприятий, препятствующих диссеминации опухолевых клеток в ходе хирургического вмешательства. Главное значение придается предварительной перевязке верхних прямокишечных сосудов и бережному обращению с опухолью. Однако превентивная перевязка этих сосудов не предупреждает диссеминации опухолевых клеток по нижним и средним прямокишечным сосудам [Alkerman U., 1977].

В 1967 г. Т. Trnbull и соавт. сообщили о результатах 14-летних наблюдений по использованию метода «неприкосновения» («nontouch»): исключались любые манипуляции с опухолью до тех пор, пока не были пересечены и перевязаны все лимфатические и кровеносные сосуды пораженного сегмента кишки — возможные пути диссеминации опухолевых клеток. Однако это мало отразилось на показателях отдаленной выживаемости [Stearns М., Schottinfeld D., 1971].

Ряд авторов предлагают выполнять расширенные операции с удалением не только параректальных лимфатических узлов, но и подвздошных и парааортальных. В 1975 г. И. П. Дедков и М. А. Зыбина сообщили о 60 экстирпациях и 32 брюшно-анальных резекциях прямой кишки с аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомией.

По их данным, 3-летняя выживаемость больных после таких расширенных операций возросла до 61,9%. Однако удаление лимфатических коллекторов по ходу крупных магистральных сосудов на боковых стенках таза (помимо значительного удлинения времени операции) связано с опасными для жизни больного осложнениями вследствие ранения крупных сосудов, влечет за собой повышение послеоперационной смертности, увеличение числа осложнений, особенно со стороны мочевой системы.

Существенным недостатком подобных операций является обширное истечение лимфы из поврежденных лимфатических сосудов, вместе с которой в операционную рану проникают способные к развитию клетки опухоли [Этерия В. К., 1971; Снешко Л. И., 1976; Ariel J., Resnik М., 1967]. Кроме того, не всегда удается полностью удалить все лимфатические узлы «второго» и «третьего» порядка [Seitzman D., Wright R., 1963; Erwards I., 1966].

«Основы лечебной лимфологии»,
Ю.М.Левин

Популярные статьи разделаПопулярные статьи раздела