Клинические наблюдения процессе сеанса гипертермии-перекисления

Как показали клинические наблюдения, сердечнососудистая система в процессе сеанса гипертермии-перекисления функционирует со значительным напряжением.

Общие закономерности сердечнососудистых сдвигов укладываются в три условно выделенные фазы:

нарастание изменений,
стабилизация показателей гемодинамики на высоких уровнях,
нормализация показателей гемодинамики.

На этапе донаркозной гипергликемии, как правило, не происходит статистически достоверных изменений частоты пульса, величины артериального, пульсового и центрального венозного давления, минутного объема крови (МОК), сердечного индекса и систолического объема.

Показатели гемодинамики больных

Показатели гемодинамики больных

Показатели гемодинамики больных в процессе общей управляемой гипертермии-перекисления и после нее. а — исходные данные; б — установочная инфузия глюкозы; в — догипертермическая гипергликемия; г — гипертермия; д — нормализация температуры тела; е — нормализация гликемии; ж — 1 — 3-й сутки после процедуры. 1— систолическое АД; 2 — диастолическое АД; 3 — пульс; 4 — ЦВД; 5 — МОК; 6 — СИ; 7 — СО; 8 — ОЦК. Единицы измерения указанных показателей приводятся в тексте.

В периоде нагревания (на фоне гипергликемии) увеличиваются частота пульса, центральное венозное давление (ЦВД), МОК. В периоде собственно гипертермии продолжает учащаться пульс (до 134 ± 4 в минуту), увеличивается пульсовое давление (до 75,0 ± 5,0 мм рт. ст.), главным образом за счет снижения минимального артериального давления (до 57,5 ± 4,1 мм рт. ст.); центральное венозное давление остается увеличенным или (к середине периода) практически не отличается от исходного.

МОК, сердечный индекс и систолический объем примерно в 1,5 — 2 раза и более превышают исходные значения. ОЦК существенно не изменяется. В данном периоде восстановления показатели гемодинамики постепенно приближаются к исходным и в первые 3 сут после процедуры, как правило, мало отличаются от них.

Следует указать, что у отдельных больных в периоде гипертермии частота пульса может достигать 160 в минуту, максимальное артериальное давление 200 — 220 мм рт. ст., минимальное — 40 — 20 мм рт. ст., ЦВД — 255 мм вод. ст. Такие сдвиги должны настораживать, но если они кратковременны и поддаются коррекции, то не служат показанием к прекращению процедуры.

Особое внимание мы уделили изучению сердечнососудистой деятельности у больных, подвергшихся пролонгированной гипергликемии с гипертермией. Оказалось, что в условиях применявшегося анестезиологического пособия (смотрите раздел Аппаратура, способы и методики для создания искусственных гипертермических и гипергликемических режимов и управления ими) длительная управляемая гипергликемия сопровождалась статистически достоверным учащением пульса (с 86 ± 2 до 111 ± 2 ударов). Наиболее ответственным этапом при процедурах такого рода остается по-прежнему гипертермический этап.

Существенное значение при пролонгированной гипергликемии с гипертермией приобретает постоянный контроль за показателями центральной гемодинамики.

При этом главное — распознать ранние изменения функции сердечной деятельности. Решение этой задачи позволило бы повысить безопасность проведения такого варианта гипертермии-перекисления, ведущим звеном которого является пролонгированная гипергликемия.

Наиболее важными показателями работы аппарата кровообращения считают ударный объем (УО) и МОК, которые дают возможность количественно оценить интенсивность кровоснабжения органов и тканей и, в частности, функцию сократимости миокарда. Указанные показатели были избраны нами в качестве тестов, характеризующих состояние центральной гемодинамики в процессе сеанса гипергликемии-гипертермии.

Кроме того, исследовались: сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, характеризующие соответственно величины МОК и УО, частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление (АДср) и периферическое сосудистое сопротивление (ПСС).

УО и МОК определяли с помощью реографии. Другие способы определения МОК сопряжены либо с техническими трудностями и необходимостью зондирования полостей сердца (прямой метод Фика), либо с травматичностью (метод термодилюции). Метод Старра, баллистокардиографический способ и методы, основанные на принципе Франка и разведения красителя, неприемлемы в условиях сеанса гипергликемии-гипертермии.

Географический метод свободен от перечисленных недостатков, позволяет атравматично, быстро и достаточно точно проводить определения в динамике, поэтому указанный способ незаменим в условиях сеанса гипергликемии-гипертермии.

Принцип реографического метода заключается в регистрации изменения сопротивления тканей току высокой частоты, проходящему через тело. Показатели сопротивления связаны с изменением кровенаполнения и объема тканей во время систолы.

Исходные показатели пульса, АДср, МОК, СИ, УО, УИ, ПСС определяли в начале, на 60-й и 150-й минутах гипертермического этапа, начинавшегося спустя 17 — 20 ч после догипертермической фазы гипергликемии (содержание сахара в крови 19,425 — 27,75 ммоль/л) и проводившегося далее при содержании 22,2 ммоль/л.

Величину УО вычисляли по формуле, предложенной Е. А. Духиным и сотр. (1972):

УО = 1102 (А * Е * Р)/(К * Z)

где А — амплитуда реографической кривой (мм); К — амплитуда калибровочного сигнала (мм); Е — величина калибровочного сопротивления (Ом); Р — масса тела обследуемого (кг); 2 — полное электрическое сопротивление тела (Ом). Величину МОК находили по показателям УО и частоты пульса. Пульс определяли по I отведению ЭКГ, записываемой синхронно с интегральной реограммой.

АДср рассчитывали по формуле Вецлера и Богера:

АДср = P_s + 0,43 (P_s — P_d) мм рт. ст.,

где P_s — систолическое давление; P_d — диастолическое давление, определяемое аускультативным методом Короткова.

ПСС находили по формуле Франка:

ПСС = АДср/МОК * 1332 (дин * с/см²),

где 1332 — фактор перевода мм рт. ст. в дин/см².

Динамика исследуемых показателей представлена на рисунках. По мере повышения температуры тела ритм сердечных сокращений учащался и при достижении ректальной температуры в 40°С составлял в среднем 143 ± 4 в минуту. Тахикардия сохранялась в течение всего периода гипертермии, на 150-й минуте отмечалась тенденция к снижению до 131 ± 5 сокращений в минуту.

Изменения показателей

Изменения показателей

Изменения пульса (П), УО (в мл), УИ (в мл/м²), МОК (в л/мин) и СИ (в л/м²/мин)
в ходе сеанса гипертермии. а — исходные значения; б — начало гипертермии;
в — через 60 мин; г — через 150 мин от начала гипертермии.

Нагревание до 40°С после предшествующей 17 — 20-часовой гипергликемии сопровождается достоверным (р < 0,01) увеличением МОК с 5,03 ± 0,50 до 7,21 ± 0,62 л/мин, главным образом за счет учащения сердечного ритма, УО достоверно не изменялся.

На протяжении 150-минутного гипертермического режима показатели МОК и УО были устойчивы на уровне, незначительно отличающемся от величины, достигнутых к началу 40°С гипертермии.

Поэтому сравнение величин МОК и УО в начале 40°С гипертермии и по истечении 150 мин гипертермического этапа не выявляет статистически достоверных различий. Можно полагать, что компенсаторно-приспособительные механизмы регуляции сердечнососудистого аппарата достаточно стойки в рамках 150-минутного режима 40°С гипертермии на фоне пролонгированной гипергликемии.

Изменения показателей

Изменения показателей

Изменения периферического сосудистого сопротивления (ПСС), АДср и МОК у больных
в ходе сеанса гипертермии. а — исходные значения; б — начало гипертермии;
в — через 60 мин; г — через 150 мин от начала гипертермии.

На рисунке видно, как по мере нагревания до 40°С снижается ПСС, оставаясь в дальнейшем практически неизменным на всем этапе гипертермии.

Это снижение можно объяснить увеличением внутрикожного кровотока, который регулируется отчасти рефлекторным действием кожных рецепторов, частично активацией центральных рецепторов, реагирующих даже на незначительные изменения температуры крови.

«Применение гипертермии и гипергликемии при лечении
злокачественных опухолей», Н.Н.Александров,
Н.Е.Савченко, С.З.Фрадкин, Э.А.Жаврид

Популярные статьи раздела