Техника бокового доступа к превертебральным натечным абсцессам

В Ленинградском институте хирургического туберкулеза мы применяем следующую технику бокового доступа к превертебральным натечным абсцессам и очагам в передних и переднебоковых отделах тел грудных позвонков, следуя в основном схеме Менара.

Разрез производится большей частью продольный, параспинальный, по наружному краю продольных мышц, отступая на 3 — 4 пальца от линии остистых отростков. Середина разреза должна соответствовать положению пораженного позвонка, а его длина — числу предполагаемых для резекции ребер с захватом и соседних ребер, по одному сверху и снизу; в среднем у взрослых разрез проводится длиной 12 — 15 см.

Рассекаются прикрепления трапециевидной, ромбовидной, а внизу и широкой мышцы спины, надсекается фасция, тупо выделяется и отодвигается в медиальную сторону продольная мускулатура — truncus spinalis, благодаря чему открываются поперечные отростки. В латеральном направлении отодвигается перерезанная плоская мускулатура, при этом обнажаются ребра. Обычно следует открыть не менее 4 ребер с тем, чтобы два средних из них можно было бы резецировать (смотрите рисунок ниже положение – а).

Для этой цели надкостницу продольно рассекают и отделяют как от передней, так и от задней поверхности ребра, которое перекусывают на расстоянии 4 — 6 см от соответственного поперечного отростка (смотрите рисунок ниже положение – б). Захватив щипцами периферический конец высвобожденного ребра, производят при помощи дисковой ложки или узкого распатора выделение его медиального отдела от сращения с поперечным отростком, который при этом резецируется. Продвигая инструмент в глубину и поворачивая отрезок ребра (выкручивая), постепенно удается выделить головку или ее удалить острой ложкой (смотрите рисунок ниже положение – в).


Техника производства костотрансверзэктомии

Техника производства костотрансверзэктомии (а, б)

Техника производства костотрансверзэктомии (в)

а — отодвигание мышц для подхода к ребрам;
б — обнажение ребер и поперечных отростков;
в — поднадкостничная резекция ребра и удаление его головки.


После надсечения межреберных мышц и перевязки межреберных сосудов (Дебейр советует при этом изолировать межреберный нерв), руководствуясь надкостничными желобами и суставом головки бедра, постепенно начинают проникать вглубь по боковой поверхности тела позвонка, тупо отодвигая внутригрудную фасцию вместе с плеврой (смотрите рисунок ниже положение – а). При этом нередко обнаруживается паравертебральный натечный абсцесс (смотрите рисунок ниже положение – б), через полость которого, после его очищения, можно проникнуть и в костный очаг (смотрите рисунок ниже положение – в).


Доступ к превертебральному натечному абсцессу и пораженному позвонку

Доступ к превертебральному натечному абсцессу и пораженному позвонку (а)

Доступ к превертебральному натечному абсцессу и пораженному позвонку (б)

Доступ к превертебральному натечному абсцессу и пораженному позвонку (в)

а — рассечение межреберных мышц и отодвигание плевры; б — обнажение позвонков и превертебрального абсцесса; в — абсцессотомия и некрэктомия обнаженного позвонка. Слева — схема некрэктомии.


Паравертебральные натечные абсцессы могут доходить по боковой поверхности позвонка до уровня головки ребра, что облегчает их вскрытие.

Труднее, конечно, доступ к глубоким превертебральным абсцессам, располагающимся по передней поверхности позвонка. При двусторонних абсцессах приходится думать о доступе к ним и с другой стороны.

Те же соображения относятся и к различным локализациям очагов в самих телах позвонков, подлежащих выскабливанию.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев