Частный случай (Больная К., 35 лет)

Больная К., 35 лет. Поступила 9/VI 1955 г. с поражением II — III поясничных позвонков. Давность болезни 2 года. Лечилась 6 месяцев консервативно, получила 80 г стрептомицина.

На рентгенограмме перед операцией видно, что верхняя половина III поясничного позвонка неравномерно разрушена, имеет значительный дефект в виде чаши с неровными контурами. В теле II позвонка ясных деструктивных изменений не определяется (смотрите рисунок ниже положение –  а).

2/XII 1955 г. произведена операция — некрэктомия тел II — III поясничных позвонков. Продольным параспинальным разрезом слева обнажены и резецированы поперечные отростки двух поясничных позвонков. Отодвинуты от боковых поверхностей тел позвонков глубокие мышцы и под рентгенографическим контролем уточнены костные разрушения.

В теле III поясничного позвонка обнаружена большая каверна с грануляциями, в теле II позвонка имелась меньшая каверна с секвестром. Стенки каверн были выскоблены острой ложкой, засыпаны стрептомицином (1 г). Рана зашита послойно наглухо.

Во время операции был рентгенографически установлен непосредственный доступ к очагам в телах двух пораженных позвонков, что видно по положению введенных инструментов (смотрите рисунок ниже положение – б). Заживление гладкое.

Через 3 1/2 месяца после некрэктомии дополнительно произведена для укрепления позвоночника остеопластическая фиксация по Ольби с пересадкой трансплантата длиной 17 см.

Заживление гладкое и больная через 2 месяца выписана в хорошем состоянии.

На рентгенограмме, сделанной через 15 месяцев после операции, видны четкие контуры сближенных тел оперированных позвонков с небольшим краевым дефектом тела III позвонка (смотрите рисунок ниже положение – в). Костный трансплантат хорошо фиксирует остистые отростки с XII грудного по IV поясничный позвонок (смотрите рисунок ниже положение – г).


Некрэктомия тела II и III поясничных позвонков

Некрэктомия тела II и III поясничных позвонков (а, б)

Некрэктомия тела II и III поясничных позвонков (в, г)

а — бухтообразный дефект в теле III поясничного позвонка; б — выскабливание пораженного участка тела позвонка — ложки введены в полость; в — через 1 1/2 года после операции — уменьшение дефекта в теле III поясничного позвонка; г — через год после фиксации позвоночника. Больная К., 35 лет.


Переднебоковой, ретроабдоминальный доступ производится при помощи косого разреза (типа Пирогова или Федорова) в поясничноподвздошной области по ходу волокон наружной косой мышцы. Рассекаются косая и поперечная мышцы живота, поперечная фасция и в глубине обнажается тяж большой круглой поясничной мышцы (m. psoas major), по медиальному краю которого и доходят до переднебокового отдела пораженного позвонка (смотрите рисунок ниже положение – а,б).


Переднебоковой доступ к очагам в теле поясничного позвонка

Переднебоковой доступ к очагам в теле поясничного позвонка

а — схема забрюшинного доступа на поперечном разрезе (из работы Вейнберга); б — обнажение переднего отдела пораженных позвонков с отодвиганием брюшинного мешка в медиальную сторону и поясничной мышцы в латеральную (по Дебейру).


Наибольшая трудность и опасность встречаются при доступах к верхнепоясничным и грудопоясничным позвонкам, когда приходится отодвигать почку, мочеточник, крупные сосуды и т. д. Обнаружение псоасабсцесса и его вскрытие облегчают доступ к пораженным позвонкам, чем мы охотно пользуемся (см. подробности в разделе об абсцессотомиях).

Доступы к пояснично-крестцовому отделу пока еще не могут считаться достаточно установленными.

Обычно приводимый в руководствах трансперитонеальный доступ к V поясничному позвонку (промонториум) и I крестцовому по Мюллеру находит поддержку у Кастерта, что, однако, не всеми разделяется и требует дополнительного уточнения.

Точно так же и экстраперитонеальный доступ с левой стороны к нижнепоясничным позвонкам с отодвиганием крупных сосудов, предлагаемый В. Д.Чаклиным, требует определенных коррективов и уточнений.

Пока же доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и в особенности к пресакральному является наиболее трудным и менее разработанным.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев