Гайморит хронический (хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи) (slnsiitis chronica maxillaris seu highmoritis chronica)

Этиология и патогенез

Повторные острые воспаления и особенно затянувшиеся воспаления челюстных пазух ведут в большинстве случаев к хроническому их воспалению. Переходу процесса в хроническую форму могут благоприятствовать как анатомические особенности самой верхнечелюстной пазухи (выводное отверстие пазухи располагается в самом верхнем отделе пазухи и нередко прикрывается набухшей слизистой оболочкой средней раковины), так и патологические изменения в полости коса (искривление носовой перегородки, тесное соприкосновение средней раковины с латеральной стенкой носа, врожденная узость носовых ходов, гипертрофия и полипы в среднем носовом ходе). Причиной развития хронических гайморитов нередко являются воспалительные процессы зубного происхождения.

Одонтогенные гаймориты нередко с самого начала принимают вялое хроническое течение. В результате разрушения стенок пазухи злокачественными опухолями и последующего инфицирования часто возникает выраженная симптоматика хронического гайморита, которая нередко маскирует клиническую картину самой опухоли.

Хронические гаймориты нередко возникают и в результате ранений, особенно в тех случаях, когда в пазуху попадают инородные тела и костные осколки. В ряде случаев причиной развития воспаления придаточных пазух может быть аллергия.

Смотрите — Аллергические синусопатии

Классификация хронических гайморитов основана на патологоанатомических данных и особенностях клинического течения. Различают экссудативные формы (гнойная, катаральная, серозная, к которой относится и аллергическая) и продуктивные (полнпозная, пристеночно-гиперпластическая, холестеатомная, казеозная, некротическая и атрофнческая).

Симптомы

Субъективные симптомы при хронических гайморитах во многом зависят от формы гайморита. При экссудативных формах одна из основных жалоб — длительный одно или двусторонний насморк. Характер выделений (гной, слизь, водянистые выделения) зависит при этом от формы гайморита. При гнойной форме отделяемое нередко имеет неприятный запах; при скудных выделениях ощущение больными этого неприятного запаха иногда является единственным симптомом заболевания. В других случаях выделения слизистые, тягучие (катаральная форма).

При серозной форме экссудат имеет водянистый характер. Вторая основная жалоба — затруднение носового дыхания.

Эта жалоба характерна как для продуктивных, так и для экссудативных и смешанны форм. В случаях затруднения оттока секрета из пазухи кперед (вследствие гипертрофии переднего конца средней раковины или наличии полипов) выделения из носа почти отсутствуют и больные жалуются HI неприятные ощущения в носоглотке, глотке и гортани. Особая сухость глотки, частое отхаркивание, обильные выделения слизистой или слизисто-гнойной мокроты по утрам и в течение дня, нередко рвотные позывы по утрам составляют главные жалобы таких больных. Боли в хронических случаях не достигают той интенсивности, как при острых процессах. Они являются следствием обострений или наступившего затруднения оттока секрета.

Головные боли нередко отсутствуют; в случаях со стойкой заложенностью носа они имеют чаще разлитой, неопределенный характер, но могут локализоваться на стороне поражения — в области челюстной пазухи, в виске или глазнице, реже в области лба — или иметь характер невралгий тройничного нерва. При этом нередко больные жалуются на ослабление памяти, быструю утомляемость при умственной работе. Часто на стороне поражения обоняние ослаблено или отсутствует вовсе.

Объективно иногда отмечается отечность щеки и век. Вследствие постоянной секреции образуются трещины и ссадины кожи входа в нос; последняя воспалена, отечна или экзематозно поражена. Из объективных признаков на первое место следует поставить наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе. Если ватой, намотанной на зонд, очистить средний носовой ход и смазать его 5% раствором кокаина с адреналином, то нередко можно наблюдать, как гной появляется вновь.

При затрудненном оттоке кпереди гнойный секрет иногда обнаруживается при задней риноскопии. В случаях затекания патологического секрета в носоглотку может развиться ее хроническое воспаление.

Вытекающий из челюстной пазухи экссудат ведет к отечности слизистой оболочки среднего носового хода и гипертрофии переднего конца средней раковины; затем образуются атипичные гипертрофии и отечные полипы, исходящие из области среднего носового хода. Патологоанатомическому делению хронических воспалений челюстной пазухи часто соответствуют клинические особенности их течения.

Отечно-катаральной или гиперпластической форме по А. Ф. Иванову (1925) соответствует картина резко выраженной отечности слизистой оболочки, которая может выполнить весь просвет пазухи. Утолщение слизистой оболочки зависит от серозной экссудации в толщу подслизистой ткани и в меньшей мере на поверхность слизистой оболочки. Попеременное длительное закладывание носа обычно не стоит в прямой зависимости от положения головы, как при хроническом катаральном насморке.

При риноскопии ни гноя, ни корок не находят, а обнаруживают, что слизистая оболочка, особенно в области средней раковины и среднего носового хода, гипертрофирована и иногда имеет отечный или бугристо-полипозный вид. Нередко образуются большие хоанальные полипы, которые берут свое начало в челюстной пазухе или в области ее устья. Заболевание обычно двустороннее, хотя нередко на одной стороне оно выражено более резко, чем на другой.

В таких случаях эту форму воспаления челюстной пазухи очень трудно отличить от хронического гипертрофического ринита. В области среднего носового хода на боковой стенке носа имеются участки, лишенные кости и состоящие только из двух листков слизистой оболочки, — область передней и задней фонтанелы.

При средней риноскопии в области передней фонтанелы видно ограниченное выбухание слизистой оболочки боковой стенки как следствие сильного набухания и инфильтрации слизистой челюстной пазухи.

При диафаноскопии по Иванову путем постепенного усиления накала лампочки определяется запаздывание просвечивания на пораженной стороне. Заболевание большей частью двустороннее и комбинируется с таким же поражением клеток решетчатого лабиринта. Рентгенография этих форм гайморитов дает указание на утолщение слизистой оболочки, что выражается в легком затемнении пораженной стороны; данные пробного прокола отрицательны.

При гнойной форме методом риноскопии в среднем носовом ходе определяется гной. При долгом существовании процесса развивается атрофия слизистой оболочки носа и носоглотки.

При диафаноскопии и на рентгенограмме отмечается резкое затемнение пораженной стороны. При пробном проколе получают гнойную, мутную, часто с резким запахом промывную жидкость. Длительно продолжающиеся хронические гнойные воспаления челюстной пазухи могут повести к метаплазии эпителия и образованию холестеатомы.

Смешанная форма возникает в результате вторичного инфицирования катарального гайморита и может выражаться наличием симптомов, присущих первым двум; так, наряду с гноем в среднем носовом ходе могут быть отечная гипертрофия слизистой оболочки и полипы. Значительно реже встречается атрофическая форма хронических гайморитов. При риноскопии определяется атрофия слизистой оболочки полости носа, при проколе и продувании пазухи появляется запах, промывная жидкость бывает мутной, при диафаноскопии пораженная сторона запаздывает в просвечивании.

При холестеатоме верхнечелюстной пазухи, которая бывает, как правило, одонтогенной природы, диагноз ставят на основании наличия зловонного гноя в среднем носовом ходе, а также гноя с примесью кристаллов холестерина в промывной жидкости при пробном проколе. На рентгенограмме в этих случаях определяется интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи. Киста верхнечелюстной пазухи обычно образуется при отечно-катаральной форме.

Нередко единственной жалобой больного бывает упорная головная боль, локализующаяся в области лба, реже в височной или теменной области. Эти боли имеют постоянный характер и не зависят от времени дня. Нередко только рентгенологическое исследование выявляет истинную причину этих болей. На рентгенограмме выявляется округлая, резко очерченная и вместе в тем нежная тень в большинстве случаев в нижней части пазухи.

Диагноз хронического гайморита ставят на основании совокупности данных, характерных жалоб, объективного осмотра и дополнительных методов обследования (рентгенологическое исследование, диафаноскопия, пробный прокол и промывание верхнечелюстной пазухи).

С точки зрения дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что наличие гноя в среднем носовом ходе и образование полипов могут иметь место и при заболевании решетчатых и лобных пазух. В таких случаях после промывания верхнечелюстной пазухи и очистки полости носа обнаружение гноя при вторичном осмотре через 15 — 20 мин указывает на происхождение этого гноя из лобной пазухи или из клеток решетчатого лабиринта.

Лечение в легких случаях может быть консервативным в виде промываний верхнечелюстной пазухи после прокола со стороны нижнего носового хода и введения в пазуху раствора антибиотиков (500 000 ЕД пенициллина и др.) в сочетании с УВЧ-терапией или диадинамическим током. Чтобы антибиотики оказали действие на слизистую оболочку пазухи, особенно при густом вязком экссудате, предварительно вводят в пораженную пазуху протеолитические ферменты (А. Г. Лихачев).

После прокола верхнечелюстной пазухи со стороны нижнего носового хода шприцем отсасывают ее содержимое и пазуху промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида. После удаления из пазухи остатков промывной жидкости в нее вводят 10 — 20 мл свежеприготовленного раствора химотрипсина или химопсина в 2 — 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Больной лежит на стороне пораженной пазухи в течение 45 — 60 мин, после чего пазуху повторно промывают изотоническим раствором натрия хлорида и вводят тот или иной антибиотик. Лечебные процедуры проводят ежедневно в течение 4 — 5 дней.

В необходимых случаях промывание пазухи производят через полиэтиленовую трубку. Последнюю вводят при первом проколе при помощи толстого троакара и оставляют на все время лечения (7 — 10 дней).

При непереносимости антибиотиков и резистентности к ним вводят 1% раствор лизоцима, антигистаминные препараты, из кортикостероидов чаще используют эмульсию гидрокортизона. Эти медикаменты оказывают противовоспалительное действие. Широким спектром действия обладает диоксидин (10 мл 1% раствора).

При резистентности к пенициллину и стрептомицину назначают антибиотики широкого спектра действия — олететрин (действует на грамотрицательные и грамположительные микробы, а также на крупные вирусы), ристомицин (активен в отношении стафилококков), полимиксин (подавляет рост синегнойной палочки), линкомицин (действует на стафилококки и анаэробы).

При грибковом поражении проводят лечение нистатином или леворином (по 500 000 ЕД 4 — 6 раз в сутки) в течение 2 нед. Через 2 нед курс повторяют.

Для промывания верхнечелюстной пазухи используют натриевые соли нистатина или леворина (10 000 ЕД на 1 мл дистиллированной воды), йодинол. При лечении йодинолом антибиотики не применяют.

Если причиной возникновения гайморита является больной зуб, его следует удалить и через просверленную зубную луночку в некоторых случаях можно производить повторные промывания пазухи с введением антибиотиков.

При наличии полипов в полости носа (полипозная или смешанная форма) их удаляют. Однако эти приемы не всегда приводят к излечению, при хронических гайморитах часто приходится прибегать к радикальному оперативному лечению. В особенности это относится к полипозногнойным формам, холестеатоме и кисте верхнечелюстной пазухи.

Основным принципом хирургического вмешательства у больных гайморитом является создание постоянного широкого сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа. Это может быть осуществлено либо вненосовым, либо внутриносовым способом.

Первый имеет ряд преимуществ перед последним, особенно в том, что при вненосовом способе можно тщательно осмотреть всю слизистую оболочку пазухи и определить те или иные ее изменения. Более трудным является лечение отечнокатаральных форм гайморита, так как подчас даже после самых обширных операций наступают рецидивы заболевания.

Эту склонность к рецидивированию отечнокатаральных форм после операций некоторые авторы объясняют аллергической природой заболевания, когда одних хирургических приемов лечения бывает недостаточно.

Внутриносовые операции заключаются в образовании большего или меньшего отверстия в нижнем или среднем носовом ходе. После операции поверх повязки на щеку кладут пузырь со льдом на 1 — 2 дня с перерывами через 1/2 — 1 ч.

Для уменьшения отека щеки. Больному назначают жидкую и негорячую пищу в течение нескольких дней.

Последующие промывания производят изотоническим раствором натрия хлорида или 4% водным раствором борной кислоты, остуженным до температуры тела. Канюля для промываний, резиновый баллон и кружка должны быть каждый раз вновь прокипячены. Радикальная операция при хроническом гайморите в большинстве случаев ведет к выздоровлению, если нет одновременного заболевания других пазух.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Популярные статьи раздела