Туберкулез костей и «первичный» костный очаг

Учение о костном туберкулезе

Если гематогенный путь заражения, то есть заноса туберкулезных палочек в кость по кровеносным путям из первичного очага или из других элементов первичного комплекса, может считаться общепризнанным, то вопрос о самом механизме возникновения и развития специфических изменений на месте заноса микробов в кость остается до сих пор еще спорным, так же как и трактовка наблюдаемых при этом гистопатологических изменений.

Существующие в этих вопросах значительные разногласия в основном сводятся к двум, в известной степени противоположным точкам зрения на происхождение костных очагов: одни авторы считают, что костные очаги являются следствием двух различных процессов — пролиферации и некроза, другие же полагают, что это результат одного и того же процесса, но с преобладанием или пролиферации, или творожистого некроза. Следовательно, имеются приверженцы как двойственной, так и единой природы костных очагов, иначе говоря, дуалистической и унитарной точки зрения.

Советские ученые в результате научных усилий и преодоления зарубежного дуалистического направления последовательно и определенно встали на унитарные позиции в вопросе о патогенезе и эволюции туберкулезных очагов в костях. Взгляды, высказанные А. И. Абрикосовым, М. А. Скворцовым и Т. П. Краснобаевым, патогистологические исследования В. Г. Штефко, А. И. Струкова с их сотрудниками и в особенности комплексное изучение этих вопросов — клинико-рентгенологическое и патоморфологическое, проведенное в Ленинградском институте хирургического туберкулеза М. Э. Мандельштамом, А. Н. Чистовичем, Л. Г. Корневым и рядом их сотрудников, привели к выяснению ошибочных представлений и построению более стройной системы теоретических воззрений, тесно увязанной с практическими запросами советского здравоохранения — профилактикой и лечением костно-суставного туберкулеза.

Здесь необходимо напомнить о том, что одно из первых основательных гистологических исследований, касающихся развития туберкулезных бугорков в кости, было сделано русским исследователем Михаилом Александровским, в диссертации которого, вышедшей восемьдесят пять лет назад (1874), автор определенно становится на унитарную точку зрения, отвергая возможность первично-некротического, эмболического происхождения костных очагов.

Дуалистические воззрения

Чтобы ближе подойти к интересующему нас вопросу о теоретических расхождениях в области патогенеза костно-суставного туберкулеза, необходимо оглянуться на прошлое и поискать корни этих разногласий в общем учении о туберкулезе.

Борьба дуалистических унитарных воззрений совершенно отчетливо проходит через всю историю учения о туберкулезе и касается как сущности, самого процесса — его происхождения и природы, так и морфологической формы его проявления.

Начало этому было положено спорами, возникшими еще в XVIII веке и продолжавшимися в течение почти всего XIX века, — об единственном различии туберкулезных и так называемых скрофулезных процессов. Рид (Reid) в 1785 г. высказал положение о полном различии туберкулеза и скрофулеза, тогда как Бейли (Baillie, 1793) доказывал их общность, находя в них одни и те же элементы — узелки и казеозные изменения. Вместе с тем Гуфеланд (Hufeland, 1797) установил связь туберкулезных лимфаденитов с хронической интоксикацией (скрофулезный диатез) и с костно-суставными поражениями.

Наибольшую ясность в этот вопрос внес русский исследователь Д. Бредов, который в своей работе, вышедшей отдельной брошюрой в 1845 г. (Труды Общества русских врачей, СПБ), доказывал, что «между бугорчаткою и золотушного болезнью, между золотушного и бугорчатою материей нет существенного различия», а различие в проявлениях зависит от различия тканей, на которых развиваются бугорки, лежащие в основе всех подобного рода заболеваний, включая и костные поражения (он говорит о pedarthrocace).

В дальнейшем постепенно сглаживающиеся разногласия по указанному вопросу снова обострились под влиянием дуалистической позиции, занятой Вирховым (Virchow, 1856), выделившим скрофулез, так же как и казеозную инфильтрацию, в особые, нетуберкулезной природы заболевания, возникающие на почве особого диатеза.

Эта двойственность нашла отражение в области хирургического туберкулеза, где почти до конца прошлого века сохранялось деление на туберкулезные и скрофулезные хирургические заболевания и считалось, что хронические артриты и остеомиэлиты могут быть и туберкулезного, я скрофулезного происхождения, подразумевая под последним общее предрасположение организма к торпидно текущим воспалительным процессам, как особый диатез.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев