Карта унитарного учета (часть 2)

Смотрите – Карта унитарного учета результатов лечения при костно-суставном туберкулезе

Заполнение заглавного листа. Заглавный лист подразделен с одной стороны вертикальной чертой на более широкую левую часть, заполняемую при поступлении больного, и на более узкую правую часть, заполняемую при выписке его. Сбоку поставлены литеры, отмечающие отделы различных характеров исследований, причем «А» и «Б» содержат главные анамнестические и клинические данные, являющиеся основой карточного обследования, тогда как отделы «В», «Г» и «Д» содержат дополнительные данные (отсутствие рентгеновских и лабораторных исследований не препятствует заполнению карты).

При заполнении отдела литеры «А» нужно придерживаться следующих правил.

Общие сведения, имеющие характер статистических, могут заполняться при поступлении больного еще в канцелярии. Диагноз ставится на основании совокупности всех исследований, причем необходимо указать точную локализацию поражения, например, spondylitis thoracal. IX, X, XI, XII (4 позв.), а при артритах добавить в скобках: sinovitis, arthritis, osteoarthritis, paraarthritis.

Основным заболеванием (по локализации) нужно считать то поражение, по поводу которого больной поступил в лечебное учреждение, или при одновременном «комбинированном» поражении других костей и суставов — самое тяжелое по обширности и важности анатомической локализации поражение; при равноценности поражений — исходное заболевание. Изолированным мы будем называть единственное туберкулезное поражение (не считая инактивных изменений грудных органов), если же одновременно имеются и другие поражения костей и суставов, то они отмечаются как комбинированные и каждое из них заносится на особый вкладной лист обследований при условии, если этих поражений не более 2, максимум — 3 (учитываются лишь крупноочаговые поражения); при большом числе этих поражений, а также при множественном поражении мелких костей ставится диагноз tbc multiplex и отметки делаются по совокупности.

Графа лечения заполняется в конце пребывания больного в лечебном учреждении и содержит отметку о главных этапах ортопедического и последовательности курсов физиотерапевтического и лекарственного лечения с указанием методики и отметок о пункциях и операциях.

В следующем отделе, под горизонтальной чертой, пп. 5 — 8 заполняются на основании анамнестических данных и при установлении отдаленной или непосредственной связи в происхождении или проявлении болезни с травмой, инфекциями или туберкулезными контактами, необходимо подчеркнуть нужное и затем обязательно вписывать точные данные, устанавливающие эту связь.

Так же тщательно выясняется из анамнеза давность как основного, так и комбинированного поражения, что и вносится в п. 9.

Особенно важное значение имеют пп. 10, 11, 12 и 13, определяющие клиническое состояние больного при поступлении и при выписке и отражающие стадию болезни, характер течения и тяжесть заболевания.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев