Вопрос лечения околоматочной гематомы после прободения матки

Смотрите – Частный случай – 3-ва, 35 лет

Возвращаясь к разбору больной 3-вой, у которой нами диагностировано образование околоматочной гематомы после прободения матки, мы должны обсудить вопрос о лечении.

Какой же должна быть терапия?

  1. Показано строго консервативное ведение больной.
  2. Показано наблюдение; при появлении признаков инфекции необходимо чревосечение.
  3. Показана немедленная операция чревосечения с целью выявить характер повреждений и устранить их.

Первое предложение основано на том, что состояние больной удовлетворительное и отсутствуют признаки инфекции; кроме того, брюшина и полые органы (кишечник, мочевой пузырь), очевидно, не повреждены, так как нет ни резкой болезненности при пальпации, ни нарушения мочеиспускания (больная самостоятельно помочилась, моча прозрачная, желтого цвета).

Предложение о консервативном ведении больной как будто имеет серьезные основания. Однако сторонники подобной терапии не учитывают следующих очень важных обстоятельств: в препроводительном документе указано, что перфорация произведена кюреткой или абортцангом (а не зондом или расширителем), при обследовании же обнаружена значительная гематома. Можно ли при таких условиях достоверно исключить повреждение брюшины или кишечника? Нет, это невозможно. Отсутствие явлений прогрессирующей инфекции зависит от того, что операция выскабливания производилась в лечебном учреждении при соблюдении требований асептики. Кроме того, прошло еще мало времени (3 часа) после прободения, чтобы выявились симптомы инфекции.

Может показаться заманчивым второе предложение — выжидать и приступить к оперативному вмешательству лишь при развитии явлений инфекции. Однако и это предложение нельзя принять, ибо мы не знаем, какие органы повреждены, и не знаем, излилось ли содержимое кишечника в брюшную полость. Каждая минута промедления с оперативным вмешательством резко увеличивает опасность развития септического прободного перитонита. Таким образом, единственно правильным является третье предложение — немедленно произвести чревосечение, точно установить характер повреждений и устранить их. Трудно определить заранее характер оперативного вмешательства; он будет зависеть от размеров обнаруженных повреждений.

Больной разъяснили необходимость срочной операции, и она дала свое согласие.

В 16 часов 20 минут операция под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Вскрыта брюшная полость по срединной линии ниже пупка; обнаружено небольшое количество сгустков крови и отверстие с неровными краями в заднем листке правой широкой связки, гематома широкой связки. После осторожного (мочеточник!) рассечения заднего листка широкой связки и удаления сгустков крови обнаружено перфорационное отверстие в ребре матки диаметром до 4 см; из него выпячивается в широкую связку позвоночник плода; маточная артерия и мочеточник не повреждены. Рана в матке расширена путем иссечения краев; удалены остатки скелета плода, кюреткой произведено выскабливание полости матки. На рану матки и задний листок широкой связки наложены узловатые кетгутовые швы.

Осмотрен кишечник — повреждений не обнаружено. В брюшную рану введено профилактически 300 000 ЕД пенициллина. Послойное зашивание брюшной стенки. Послеоперационное течение без осложнений. Больная выписана домой на 12-й день после операции. Через 6 месяцев вновь наступила беременность, которая закончилась самопроизвольными родами доношенным живым плодом.


«Акушерский семинар», К.Н.Жмакин, Ф.А.Сыроватко