Неблагоприятные и положительные факторы для проведения кесарева сечения

Наша роженица поступила с начавшейся родовой деятельностью, которая продолжается уже в течение 28 часов, что является, согласно литературным данным, неблагоприятным моментом. Однако следует помнить, что родовая деятельность у В-вой протекает при сохранившемся плодном пузыре. Последнее обстоятельство должно рассматриваться как положительный фактор.

Частный случай — В-ва, 28 лет

Мы уже имели возможность высказаться в отношении тактики ведения родов у нашей роженицы.

Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения решен в положительном смысле и основанием к такому решению является:

  1. неоправданность выжидания: «пробные» роды уже были и закончились мертворождением;
  2. наличие рубцов на матке после бывших кесаревых сечений, что таит обычно угрозу разрыва матки в родах при узком тазе.

Итак, мы обязаны приступить к операции, не теряя времени.

Остается решить вопрос о стерилизации.

Подвергать ли нашу роженицу стерилизации при третьей операции кесарева сечения?

По вопросу о стерилизации при операциях кесарева сечения не существует единого мнения. Если одни клиницисты считают стерилизацию показанной по медицинским соображениям вообще при операции кесарева сечения, то другие признают необходимость стерилизации только при втором кесаревом сечении (Н. Н. Феноменов), а некоторые — при третьем. Наконец, иногда акушер производит стерилизацию по просьбе роженицы уже при первой операции кесарева сечения. Мы присоединяемся к мнению Г. Г. Гентера и полагаем, что женщина, перенесшая однажды кесарево сечение, вправе требовать стерилизации при второй операции и врач не должен отказывать в подобной просьбе. Наша роженица, согласившаяся на третью операцию кесарева сечения, потребовала произвести стерилизацию при операции. Просьба данной роженицы была удовлетворена.

6/I, 16 часов 55 минут. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 105/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена — Генкеля слабо положительный. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту, ясное, слева ниже пупка. Воды не отходили. Схватки средней силы через 5—6 минут, по 30—35 секунд.

6/I, 18 часов. Операция кесарева сечения. Показания: см. выше. Обезболивание — местная инфильтрационная новокаиновая анестезия (850 мл 0,25% раствора новокаина).

Описание операции. Брюшная стенка вскрыта послойно продольным разрезом по правому краю кожного рубца. Рубец иссечен. Обнаружены рубцы между париетальной брюшиной, сальником и передней стенкой матки. После рассечения спаек обнаружено неравномерное истончение мышц матки в нижнем сегменте и по средней линии до дна включительно. Матка вскрыта срединным продольным разрезом на протяжении 15 см. В отдельных участках толщина стенки матки достигает 0,8—1 см. После вскрытия плодного пузыря был извлечен за ножку живой плод мужского пола. Вес 3750 г, окружность головки 37 см, длина 51 см. На пуповину наложены клеммы, между которыми она разрезана ножницами. Послед удален потягиванием за пуповину; полость матки контрольно обследована рукой и тупой кюреткой. В мышцу матки введено 2 мл питуитрина, под кожу — 2 мл эрготина.

Матка зашита трехэтажным швом (мышечно-мышечный, серозно-мышечный и серозно-серозный).

Стерилизация произведена путем резекции фаллопиевых труб, перевязки их и перитонизации. В брюшную полость введено 400 000 ЕД пенициллина и 10 мл стерильного вазелинового масла. Брюшная стенка восстановлена послойно. В подкожножировую клетчатку введено 300 000 ЕД пенициллина. На кожу наложены узловатые шелковые швы. Длительность операции 55 минут. Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняты на 9-й день, заживление первичным натяжением. Родильница выписана домой с живым ребенком на 12-й день после операции.

Эпикриз

В-ва с плоскорахитическим тазом (II степень сужения по Литцману) перенесла первые «пробные» роды, закончившиеся операцией наложения акушерских щипцов и мертворождением. Затем было двое оперативных родов (два кесаревых сечения), закончившихся рождением живых доношенных детей. Последняя беременность также закончилась операцией истмикокорпорального кесарева сечения со стерилизацией. Выздоровление. Выписана с живым ребенком.

В данном наблюдении описана тактика ведения родов у роженицы с анатомически узким тазом при наличии чрезвычайно отягощенного акушерского анамнеза.


«Акушерский семинар», К.Н.Жмакин, Ф.А.Сыроватко