Патогенез костно-суставного туберкулеза

Костно-суставной туберкулез

Костно-суставной туберкулез, по современным воззрениям, является одним из местных проявлений общей туберкулезной инфекции; он характеризуется развитием в костях и суставах вторичного, метастатического очага, возникающего в результате гематогенной диссеминации в период ранней или поздней генерализации процесса.

Первичное возникновение

Первичное возникновение костно-суставного очага можно допустить лишь теоретически, при условии непосредственного занесения туберкулезного возбудителя в поврежденные кости или при вскрытии суставов при ранениях. Однако практически такие первичные заражения костей и суставов никем до сих пор не наблюдались.

Так, по свидетельству Ковчега (Konschegg) на 30 тысяч ранений Бакай (Вакау) наблюдал 3 случая туберкулезных поражений огнестрельного канала. Мне также известно из неопубликованной еще работы Г. А. Зедгенидзе о том, что при обследовании огнестрельных остеомиэлитов им были обнаружены в ряде случаев туберкулезные изменения.

Но здесь можно говорить не столько о первично возникающем типичном костном фокусе, сколько о вторичном заражении (загрязнении) костной раны. Кроме того, из нашего повседневного хирургического опыта мы знаем, что искусственного (при операциях) заражения глубоких тканей не наблюдается.

В тех случаях, когда при вскрытии натечных абсцессов холодный гной попадает на освеженные кости или на мягкие ткани, специфических туберкулезных изменений в этом месте обычно не происходит и в худшем случае дело кончается вульгарным нагноением. О том же говорит проделанный опыт так называемой спутотерапии и пиотерапии, когда на месте инъекции туберкулезной мокроты или туберкулезного гноя также развивалась неспецифическая реакция или нагноение без образования туберкулезного очага.

Мало вероятным представляется высказанное Кремером и Визе предположение, что частота случаев туберкулезного поражения мелких костей кисти и стопы (spina ventosa) в раннем возрасте связана непосредственно с первичным заражением у ползающих маленьких детей через трещины и ссадины, даже, может быть, через неповрежденную кожу пальцев, непосредственно связанную лимфатическими путями с фалангами и другими мелкими костями. Во всяком случае, кроме умозрительных соображений, никаких конкретных доказательств в пользу такого предположения не представлено.

Наконец, патологоанатомические изыскания говорят о том, что па вскрытиях трупов людей, страдавших костным туберкулезом, почти как правило, находят другие (помимо костных) туберкулезные поражения, чаще всего очаги первичного комплекса. Только в виде исключения таких остатков первичных поражений не обнаруживают.

Таким образом, первичные пути заражения и образования первичных туберкулезных костно-суставных очагов в действительности не имеют места, а потому такие поражения нужно рассматривать как вторичные, последовательные, возникающие из существующих уже в организме фокусов преимущественно гематогенным путем и лишь в виде исключения — лимфогенным или контактным.

Лимфогенный путь

Лимфогенный путь допускается главным образом для объяснения особой частоты случаев туберкулезного заболевания грудного отдела позвоночника и близости таких заболеваний к специфическим поражениям легких или средостения [Симон (Simon)]; этот взгляд, однако, у большинства исследователей не встречает поддержки.

Несколько большее значение имеет контактный путь заражения, т. е. прямой переход процесса на кость, что можно наблюдать опять-таки главным образом в грудном отделе, при вторичных заболеваниях ребер и позвонков, приходящих в непосредственное соприкосновение с туберкулезным гноем, проникающим или из плевры, или из натечных абсцессов.

Нужно сказать, что такого рода контактные заражения наблюдаются сравнительно редко; они вызывают поражения костей по особому типу, поверхностному, остеопериостальному, идущему снаружи внутрь (caries superiicialis), резко отличающемуся от обычного, гематогенного, в громадном большинстве случаев внутрикостного, идущего изнутри к периферии.

Гематогенный путь

Гематогенный путь заражения костей и суставов представляется основным, почти единственным, приводящим к возникновению из первичного очага вторичных костно-суставных очагов.

Эти очаги, весьма типичные по своей форме, развитию и исходам, обладают целым рядом своеобразных особенностей, из которых пять можно считать главными:

1. они возникают и развиваются по преимуществу в детском возрасте, в период усиленного роста костей;
2. протекают большей частью в виде изолированных, одиночных очагов;
3. имеют наклонность к циклическому течению, к самопроизвольному затиханию (но не излечению);
4. очень часто сопровождаются образованием натечных абсцессов;
5. приводят к большим анатомическим разрушениям и функциональным нарушениям опорно-двигательного аппарата.

В общем же костно-суставные формы туберкулеза имеют более спокойный и доброкачественный характер, чем аналогичные вторичного порядка легочные поражения.

Это зависит от той почвы, на которой развивается процесс, и от анатомо-физиологических особенностей костно-суставного аппарата, а также от тех биопатологических условий, при которых происходит возникновение и развитие костно-суставного туберкулезного фокуса. На этих вопросах мы прежде всего и остановимся.

«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев